Obtížnost kontroly hypertenze u diabetické nefropatie

Overview

Kazuistické sdělení 22měsíčního sledování 77leté polymorbidní pacientky s diabetes mellitus 1. typu, diabetickou nefropatií a systolickou hypertenzí rezistentní na kombinační léčbu. I přes velké léčebné úsilí se nedařilo upravovat jak hodnoty glykemie, tak také kontrolovat systolické hodnoty hypertenze. V posledním měsíci zjištěna asymptomatická dekapitace hypertenze, která ustoupila po snížení dávky betablokátoru a centrálně působícího antihypertenziva v rámci podávané 6kombinace antihypertenziv. Chronická renální insuficience byla stabilizovaná, přetrvávala tendence k hyperkalemii.

Klíčová slova:
ambulantní monitorace krevního tlaku – diabetická nefropatie – hyperkalemie – hypertenze – chronická renální insuficience

Kazuistika

Pacientka v pokročilém seniorském věku (77 roků) s diabetes mellitus 1. typu (DM1T), diabetickou nefropatií ve stadiu chronické renální insuficience a systolickou hypertenzí rezistentní na kombinační léčbu byla ambulantně sledována po dobu 22 měsíců v letech 2013–2015.

Rodinná anamnéza

Matka zemřela v 68 letech, léčila se pro DM1T a karcinom prsu, otec zemřel v 68 letech na komplikace po srdečním infarktu.

Osobní anamnéza

Ve 20 a 28 letech opakovaná paréza pravého lícního nervu. DM1T – inzulinová terapie více než 35 roků, chronická pankreatitida od roku 1972, arteriální hypertenze 10 roků, asthma bronchiale 5 roků, dyslipidemie a hypotyreóza 4 roky. Operace: 1955 apendektomie, 1972 chole­cystektomie. Gynekologická anamnéza: 1 porod, meno­pauza od 43 roků.

Pracovní a sociální anamnéza

Starobní důchodkyně, dříve dispečerka v dopravním podniku.

Subjektivní stav

Během pravidelných ambulantních kontrol bez významnějších srdečních, dýchacích, trávicích a močových obtíží. Nykturie maximálně 2krát za noc. Bez spontánního úniku moči v průběhu dne.

Objektivní nález

Krevní tlak (TK) 165/88 mm Hg, tepová frekvence 61/min, tělesná hmotnost 70 kg, výška 168 cm, obvod pasu 96 cm, bez klidové dušnosti, přiměřené hydratace, fyziologický nález na hlavě, krku, plicích a srdci, na břiše jizvy po apendektomii a cholecystektomii, palpační citlivost břišní stěny v nadbřišku pod mečíkem, bez průkazné rezistence, játra a slezina nezvětšené, klidné varixy obou bérců, více vpravo, nevýrazný poúrazový otok pravého hlezna.

Ultrasonografické vyšetření břicha (22. 8. 2013)

Stav po cholecystektomii, přiměřený nález na játrech, žlučovodech, slinivce a obou ledvinách. Minimální náplň močového měchýře.

Ambulantní 24hodinová monitorace

TK byl změřen celkem 13krát (tab. 1).

Laboratorní vyšetření (2013–2015)

Stav renální funkce a kompenzace diabetu (tab. 2).

12. 8. 2013: AST 0,74 µkat/l, KO – leukocyty 3,2⁹/l, erytrocyty 4,49¹²/l, trombocyty 185⁹/l, moč chemicky – leukocyty 2, močový sediment – leukocyty 1, Hamburgerův sediment – leukocyty 103/s, moč kultivačně Escherichia coli 10⁵ CFU/ml + Klebsiella pneumoniae 10⁵ CFU/ml + Enterococcus faecalis 10⁶ CFU/ml

19. 11. 2013: kys. močová 381 µmol/l, AST 1,03 µkat/l, ALT 0,66 µkat/l, GMT 1,42 µkat/l, moč chemicky – leukocyty 2, močový sediment leukocyty 2

10. 3. 2014: kys. močová 405 µmol/l, AST 0,53 µkat/l, GMT 1,16 µkat/l

24. 6. 2014: GMT 0,87 µkat/l, moč chemicky leukocyty 2, močový sediment – leukocyty 1, KO – trombocyty 111, moč kultivačně – Enterococcus faecalis 10³ CFU/ml

9. 9. 2014: GMT 0,70 µkat/l, moč chemicky – bílkovina stopy, krev stopy, močový sediment – erytrocyty 1, leukocyty 1, proteinurie 0,30 g/24 hod, U-albumin/U-kreatinin 38,72 mg/mmol, KO – trombocyty 133⁹/l

14. 1. 2015: GMT 0,80 µkat/l, KO – trombocyty 136⁹/l, moč chemicky – bílkovina 2, krev 2, moč sediment – erytrocyty 1, leuko 1, proteinurie 0,93 g/24 hod, U-albumin/U-kreatinin 157,61 mg/mmol, Hamburgerův sediment 39 Ery/s

4. 5.2015: moč chemicky – bílkovina stopy, krev 2, močový sediment – erytrocyty 1, proteinurie 0,92 g/24 hod, U-albumin/U-kreatinin 56,12 mg/mmol, KO – trombocyty 132⁹/l

Diagnostický souhrn

Arteriální hypertenze léčená kombinací 6 antihypertenziv. Chronická renální insuficience na podkladě diabetické nefropatie (CKD 3. stadia). Inzulinová terapie pro DM1T. Dyslipidemie farmakologicky léčená. Nevýrazné ateromatózní pláty v bulbech obou karotických tepen, v odstupu a proximální části levé vnitřní karotické tepny. Hypotyreóza na substituci. Asthma bronchiale středně těžké, perzistující. Nealergická rýma. Stav po apendektomii a cholecystektomii. Chronická pankreatitida. Zvýšené hodnoty jaterních aminotransferáz. Varixy obou bérců a pravého stehna. Stav po zlomenině pravého kotníku. Mírná trombocytopenie.

Léčba

Diabetická dieta s omezením kuchyňské soli, živočišných tuků a bílkovin (60 g/den), inzulinová terapie – 15 j – 15 – 14 a inzulin glargin 14 (22:45 hod), farmakoterapie hypertenze (tab. 1), levotyroxin 75 µg 1 × 1 tbl, alopurinol 100 mg 1 × 1 tbl, pantoprazol 40 mg 1 × 1 tbl, cholecalciferol 5 kapek denně, desloratadin 5 mg 1 × 1 tbl, flutikazon inhalačně 2 × denně.

Komentář k farmakoterapii hypertenze v kazuistice

• Nebyly použity inhibitory ACE.
• Hydrochlorotiazid 12,5 mg byl podáván 12 měsíců a ve zvýšené dávce 62,5 mg (kombinace hydrochlorotiazid + amilorid) rovněž 12 měsíců.
• Indapamid byl součástí kombinované léčby 9 měsíců – 5 měsíců v denní dávce 1,5 mg a v posledních 4 měsících ve zvýšené dávce 2,5 mg.
• Kalium šetřící diuretikum amilorid se používal 12 mě­síců a také další draslík šetřící diuretikum – anta­gonista aldosteronu spironolakton byl podáván v posledních 3 měsících sledování.
• Kličkové diuretikum furosemid se stalo součástí léčby až v posledních 2 měsících, ačkoliv stav renálních funkcí (tab. 2) vybízel k dřívějšímu zařazení do kombinované léčby hypertenze.
• V posledním měsíci sledování pacientky již léčené kombinací 6 antihypertenziv opakovaná monitorace TK prokázala zcela bezpříznakovou dekapitaci hypertenze, která ustoupila po snížení dávky beta­blokátoru a centrálně působícího antihypertenziva, nelze zcela vyloučit předchozí předávkování léky pacientkou.

Rezistentní hypertenze

Definuje se jako přetrvávající TK > 140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách [1,2]. Nejčastěji se jedná o pseudorezistenci při nedostatečné adherenci nemocného k léčbě. Skutečná rezistence je často spojená s diabetes mellitus a obezitou, ale může také být projevem sekundární hypertenze. Diabetes, stejně jako chronická renální insuficience a vyšší věk, patří v klinické praxi k rizikovým faktorům vzniku rezistentní hypertenze [3,4,5].

Trojkombinace antihypertenziv je nutná minimálně u 20 % hypertoniků a vždy má být zastoupeno diuretikum. Nejširší použití má kombinace inhibitor ACE/AT₁blokátor + blokátor kalciových kanálů + diuretikum. Z dalších antihypertenziv určených do kombinační léčby rezistentní hypertenze se podávají blokátory peri­ferních alfa-receptorů a centrálně (nebo centrálně i periferně) účinkující antihypertenziva [6,7].

Nefarmakologickou a farmakologickou léčbu arte­riální hypertenze u diabetických i nediabetických pa­cientů s chronickým onemocněním ledvin detailně řeší doporučení NKF-KDIGO (National Kidney Foundation – Kidney Disease: Improving Global Oucomes), a to jak v dětském věku, tak také v dospělosti a ve stáří [8].

Publikácia tejto práce bola podporená spoločnosťou Novartis Slovakia s.r.o.

prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

monhart@uvn.cz, monhart@synlab.cz

Interní klinika 1. lékařské fakulty UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha

www.uvn.cz

Nefrologická ambulance SYNLAB s.r.o., Praha

www.synlab.cz

Doručené do redakcie 30. 8. 2015

Prijaté po recenzii 29. 9. 2015