Výskyt diabetickej retinopatie v populácii pacientov s diabetes mellitus na Slovensku

Overview

Podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií predstavuje výskyt diabetickej retinopatie (DR) na Slovensku 19,9 %. Keďže tento údaj je nižší než priemerný výskyt uvádzaný v literatúre pre kaukazoidnú rasu (35,4 % u všetkých diabetikov, 77,3 % u pacientov s diabetom 1. typu (DM1T) a 25,2 % u pacientov s diabetom 2. typu (DM2T), vykonali sme epidemiologický prieskum.

Metódy:
Opierali sme sa o 4 zdroje údajov: 1. randomizovaný multicentrický epidemiologický prieskum (RMES) u ambulantných pacientov s DM1T alebo DM2T (S1); 2. RMES u ambulantných pacientov s DM2T (S2); 3. RMES u pacientov s DM1T alebo DM2T hospitalizovaných v diabetologickom centre (DC) počas tretieho kvartálu roku 2014 (S3) a 4. RMES u pacientov s DM1T alebo DM2T hospitalizovaných v DC počas prvého kvartálu roku 2015 (S4). V štúdii S1 a S2 prevalencia DR bola posudzovaná s použitím zdrojovej dokumentácie (ZD). V štúdii S3 bola prevalencia hodnotená použitím fotografie fundu (FP) u všetkých pacientov. V štúdii S4 bola prevalencia hodnotená s využitím ZD u všetkých pacientov a FP u tých pacientov, u ktorých v ZD neboli dostatočné informácie o prítomnosti DR. Výsledky sú uvedené v tab. 1.

Súhrn:
Celková prevalencia DR u ambulantných pacientov, u všetkých diabetikov, pacientov s DM1T, DM2T a hospitalizovaných pacientov s DM1T bola na Slovensku nižšia než priemer uvádzaný v literatúre. U hospitalizovaných pacientov s DM2T bola prevalencia DR vyššia než priemer uvádzaný v literatúre. Toto zistenie pravdepodobne odráža fakt, že hospitalizovaní pacienti s DM2T majú dlhšie trvajúce ochorenie v pokročilejšom štádiu.

Kľúčové slová:
diabetes mellitus – diabetická retinopatia – prevalencia

Úvod

Diabetes mellitus (DM) je ochorenie, ktoré je závažné predovšetkým v dôsledku chronických komplikácií, ku ktorým vedie. Diabetická retinopatia (DR) je jednou z najčastejších a súčasne najzávažnejších mikrovaskulárnych komplikácií diabetu, nakoľko v rozvinutých krajinách v súčasnej dobe predstavuje hlavnú príčinu slepoty [3,6,9]. Pravdepodobnosť, že v priebehu života sa u pacienta s DM rozvinú zmeny na sietnici oka, je veľmi vysoká a prítomnosť retinopatie sa považuje aj za marker prítomnosti iných komplikácií, obzvlášť diabetickej nefropatie, ktorá je v súčasnosti hlavnou príčinou zlyhania obličiek. Za hlavné rizikové faktory DR sa považuje trvanie diabetes mellitus, miera hyperglykémie, artériová hypertenzia a dyslipidémia, pričom významná úloha sa pripisuje genetickej predispozícii, resp. protekcii k tejto komplikácii [11,16]. Na druhej strane, intenzívna metabolická kontrola a kontrola krvného tlaku riziko rozvoja a progresie DR významne znižuje [1,2,4,7]. Manažment vyžaduje pravidelný skríning, kontrolné vyšetrenia a včasnú adekvátnu liečbu. Na všetkých týchto krokoch sa predpokladá dobrá spolupráca medzi diabetológom a oftalmológom. Zo strany diabetológa sa očakáva najmä vedenie k intenzívnej glykemickej kontrole, adekvátna kontrola krvného tlaku a lipidov a zabezpečenie pravidelných návštev u oftalmológa. Zo strany oftalmológa je potrebná dostupná špecializovaná diagnostika a zabezpečenie prislúchajúcej liečby. Od oboch odborov sa vyžaduje adekvátne vedenie dokumentácie, najlepšie formou centrálneho registra s databázou dokumentovaných vyšetrení vrátane fotografií očného pozadia, resp. ďalších vyšetrení. Ako vhodný príklad spolupráce diabetológa a oftalmológa sa javia tzv. Oftalmologické Reading centrá. Prvé takéto centrum vzniklo v spolupráci Diabetologického centra Národného endokrinologického a diabetologického ústavu (NEDU) Ľubochňa a II. očnej kliniky SZU, FNsP FDR Banská Bystrica a Očného centra OFTAL vo Zvolene.

Literárne údaje o výskyte DR a jej jednotlivých foriem veľmi varírujú, a to nielen medzi rasami a kontinentami, ale aj v rámci rovnakých etník, čo sťažuje možnosť porovnávania (tab. 2) [3,6,8,9,17–20]. V literatúre sa najčastejšie uvádza, že DR postihuje cca 1/3 pacientov s DM, pričom tretinu z tejto časti predstavuje proliferatívna DR (PDR) a diabetický edém makuly (DEM), ktoré sa spoločne zvyknú označovať ako tzv. zrak ohrozujúce formy DR (vision-threatening diabetic retinopathy – VTDR) [3,6,8,9,17–20]. V závislosti od študovaného etnika sa najvyšší celkový výskyt DR vo svete uvádza u afroameričanov (49,56 %) a kaukaziánov (cca 45,8 %), najnižší u aziatov (19,9 %). PDR, resp. DME resp. VTDR z toho u kaukaziánov predstavuje 12,04 %, resp., 8,42 %, resp. 15,45 % a 1,54 %, resp. 5 %, resp. 5,25 % u aziatov. Výskyt najviac narastá s trvaním DM a je v priemere diabetickej populácie vyšší u pacientov s DM1T [19]. S trvaním ochorenia viac ako 15–20 rokov sa však výskyt medzi typmi diabetu vyrovnáva [19]. Naopak, v čase diagnózy diabetu je výskyt vyšší u pacientov s DM2T (6,7 % –30,2 %) v porovnaní s DM1T (0–3 %) čo súvisí s často oneskorenou diagnózou ochorenia a teda aj dlhším priebehom DM2T pred stanovením diagnózy. Aj tu sú však veľké diskrepancie v údajoch, čo zrejme súvisí s použitými metódami a definíciou nálezu. Štúdia UKPDS (pacienti s DM2T) v jednej práci uvádza v čase diagnózy ochorenia výskyt DR u 21 %, zatiaľ čo pri použití inej definície s použitím fotografie fundu až 35 % u mužov, resp. 39 % u žien [4,5]. Vo všeobecnosti, registrové štúdie obvykle uvádzajú nižší (cca polovičný) výskyt DR než štúdie s použitím fotografie fundu s prípadným doplnením ďalších vyšetrovacích metód (fluores­ceínová angio­grafia) [3,6,8,9,17–20].

Na Slovensku, podľa údajov NCZI (2014) sa výskyt DR uvádza pri 19,9 % pacientov [10]. V porovnaní s literárnymi údajmi v kaukazoidnej populácii (cca 35–50 %), tab. 2, 3, je však tento údaj pomerne nízky a zrejme aj podhodnotený, čo by mohlo poukazovať na nedostatky pri skríningu a evidencii a teda celkovom manažmente pacientov s touto komplikáciu. Okrem toho, údaj NCZI neuvádza výskyt u pacientov s diabetes mellitus 1. typu (DM1T) a pacientov s diabetom 2. typu (DM2T), a nerozlišuje ani jednotlivé formy, ako je neproliferatívna (NPDR) a proliferatívna DR (PDR) či DEM, alebo VTDR. Tieto údaje a ich spoľahlivosť sú dôležité z hľadiska stratégií manažmentu DR.

S cieľom zistiť výskyt DR a jej jednotlivých foriem (NPDR, PDR, DME a VTDR) u pacientov s DM1T a DM2T na Slovensku, Slovenská diabetologická spoločnosť (SDS) v spolupráci so Slovenskou oftalmologickou spoločnosťou a Slovenskou glaukómovou spoločnosťou vykonali prieskum na základe dostupných údajov z nedávnych epidemiologických prieskumov.

Súbory a metódy

Výskyt DR bol hodnotený jednak u ambulantných pacientov, jednak u hospitalizovaných pacientov a bol porovnávaný s oficiálnymi údajmi NCZI a s údajmi v zahraničnej literatúre. Výskyt DR u ambulantných pacientov bol hodnotený na základe výsledkov epidemiologických prieskumov NEFRITI a CARERA a výskyt DR u hospitalizovaných pacientov bol hodnotený na základe priebežných výsledkov štúdie HypKO a RETINA.

NEFRITI

Randomizovaný epidemiologický prieskum ambulantných pacientov s diabetes mellitus akejkoľvek formy na vzorke n = 1 948 pacientov s cieľom zistenia výskytu diabetickej nefropatie a antropometrických, klinických a laboratórnych charakteristík (základné parametre, výskyt komplikácií, pridružených ochorení a spôsob liečby pacientov s DM). Údaje boli zaznamenávané ambulantnými diabetológmi, zdrojom údajov bola dokumentácia pacienta.

CARERA

Randomizovaný epidemiologický prieskum u ambulantných pacientov s DM2T na vzorke n = 5 858 pacientov s cieľom zistenia kardiovaskulárneho a renálneho rizika s využitím modelu ADVANCE Risk Engine. Retinopatia (celkový výskyt) bola jedným z cielených zberaných údajov. Údaje boli zaznamenávané ambulantnými diabetológmi. Zdrojom údajov bola dokumentácia pacienta.

HypKO

Randomizovaný prieskum u n = 520 pacientov s DM1T alebo DM2T hospitalizovaných v NEDU Ľubochňa v prvom kvartáli roku 2015 s cieľom posúdenia vzťahu medzi výskytom hypoglykémie a komplikáciami diabetu. Údaje o výskyte DR boli zaznamenávané podľa dokumentácie u cca 2/3 pacientov a u 1/3 na základe vyšetrenia v Oftalmologickom Reading centre u tých pacientov, u ktorých nebolo vyšetrenie očného pozadia k dispozícii v dokumentácii, resp. u ktorých bolo vyšetrenie očného pozadia urobené pred viac ako 6 mesiacmi.

RETINA

Randomizovaný prieskum u n = 577 pacientov s DM hospitalizovaných v NEDU Ľubochňa v 4. kvartáli roku 2014. Všetci pacienti (100 %) v tejto štúdii boli vyšetrení v Oftalmologickom Reading centre bez ohľadu na dostupnosť a charakter predošlého nálezu na očnom pozadí. Cieľom štúdie bolo zistiť výskyt diabetickej retinopatie u bežných hospitalizovaných pacientov s využitím vyhodnotenia nálezu prostredníctvom oftalmológov – špecialistov na očné pozadie a s dokumentáciou vyšetrenia v databáze fotografií očného pozadia vyhodnotených fundus kamerou.

Výskyt DR bol hodnotený ako podiel pacientov s príslušnou formou komplikácie.

Pre štatistickú analýzu boli použité testy Studentov t-test a χ²-test.

Výsledky

Základné klinické a laboratórne údaje o pacientoch sú uvedené v tab. 4. Výskyt retinopatie a jej jednotlivých foriem je uvedený v tab. 5. Celkový výskyt DR u ambulantných pacientov s DM1T predstavoval 42,8 % (NEFRITI) a u pacientov s DM2T 20,7 % (NEFRITI), resp. 23,2 % (CARERA). Výskyt NPDR, resp. PDR u pacientov s DM1T predstavoval 33 %, resp. 9,8 % a u pacientov s DM2T 18 %, resp. 2,7 % (tab. 5, NEFRITI). Celkový výskyt DR u hospitalizovaných pacientov s DM1T predstavoval 44,1 % (HypKO), resp. 47 % (RETINA) a u DM2T 47 %, resp. 50,3 %. Výskyt NPDR, resp. PDR u pacientov s DM1T predstavoval 33,7 %, resp. 10,8 % (HypKO) a 42 %, resp. 5 % (RETINA). U hospitalizovaných pacientov s DM2T výskyt NPDR, resp. PDR predstavoval 40,5 %, resp. 6,5 % (HypKO) a 42,6 %, resp. 9,6 (RETINA). Výskyt DEM u DM1T, resp. DM2T predstavoval 9,5 %, resp. 8,8 % a výskyt VTDR 13,3 %, resp. Výskyt všetkých foriem DR a u DM1T ako aj DM2T narastal s trvaním DM (tab. 6).

Diskusia

Celkový výskyt DR u ambulantných pacientov (DM1T a DM2T spolu) v štúdii NEFRITI predstavoval 22,1 % a v štúdii CARERA u pacientov s DM2T 23,2 % a v porovnaní s údajom NCZI (19,9 %) bol iba mierne vyšší, čo bol aj predpoklad, nakoľko údaje pre NCZI poskytujú ambulantní diabetológovia na základe dokumentácie svojich pacientov a rovnaký zdroj použili aj pri prieskumoch NEFRITI a CARERA. V porovnaní s literárnymi údajmi, podľa ktorých výskyt DR v kaukazoidnej, resp. európskej populácii predstavuje cca 35–50 % (tab. 2), bol výskyt v prieskumoch NEFRITI a CARERA nižší. Rovnako pri porovnaní údajov o celkovom výskyte DR podľa typu DM v literatúre (tab. 3) a v našich prieskumoch (tab. 5) bol výskyt na Slovensku skôr nižší. Rozdiel však závisel od typu diabetu.

Pri DM1T bol výskyt DR v prieskume ambulantných pacientov (42,8 %) v zásade porovnateľný s údajmi v literatúre a nachádzal sa približne v strede uvádzaných rozmedzí (tab. 2), ktoré sú však pomerne široké a závisia zrejme od viacerých, predovšetkým metodických faktorov. Štúdia DCCT s využitím retinálnej fotografie uvádza podstatne vyšší výskyt, a to až 54,2 % už v úvode sledovania pacientov s trvaním ochorenia < 5 rokov, resp. 67,1 % u pacientov s trvaním DM1T do 5 rokov počas sledovania [4,5], zatiaľ čo trvanie DM1T v súbore NEFRITI bolo až 17,6 rokov. Rovnako jedna z nedávnych metaanalýz uvádza priemerný výskyt DR u DM1T až 77,3 %. Pri DM2T bol celkový výskyt DR v oboch našich ambulantných prieskumoch (20,7 % a 23,2 % ) opäť nižší než uvádza väčšina literárnych údajov (cca 35 %). Aj v prípade PDR bol podiel pacientov v našich prieskumoch tak pri DM1T (9,8 %) ako aj DM2T (2,7 %) nižší než priemer uvádzaný literatúre (12–13 % pri DM1T a 6–7 % pri DM2T), tab. 2.

Celkový výskyt DR ako aj PDR sa v našich súboroch javí ako nižší. Výskyt u ambulantných pacientov však nemusí byť konečný a môže byť podhodnotený. Ako uviedli pacienti zaradení v prieskume RETINA, mnohí z nich (cca 20 % pri DM1T a 13 % pri DM2T) nepoznajú svoju spádovú oftalmologickú ambulanciu a vyšetrenia zo svojho pohľadu pravidelne absolvuje iba 70 % pacientov s DM1T, resp. 74 % pacientov s DM2T, pričom iba 2,2 % pacientov s DM1T a 0,5 % pacientov s DM2T malo trvanie ochorenia kratšie ako 1 rok, 5,8 %, resp. 2,5 % menej ako 2 roky a 8,3 %, resp. 4,4 % menej ako 3 roky. Tento nález tiež nepriamo nasvedčuje, že pacienti buď nie sú pravidelne odosielaní na kontrolné oftalmologické vyšetrenie alebo, čo je viac pravdepodobné, pacienti nerealizujú lekárom odporučené pravidelné kontroly a teda oftalmológa napriek odporučeniu nevyhľadajú. Nedostatočnú frekvenciu oftalmologických vyšetrení v porovnaní s očakávanou frekvenciou avizujú aj zdravotné poisťovne. Údaje o výskyte DR u ambulantných pacientov teda môžu byť podhodnotené, a to najmä pri pacientoch s DM2T.

V oboch prieskumoch hospitalizovaných pacientov bol výskyt DR podľa očakávania vyšší než v prípade ambulantných pacientov. Rozdiel sa však odlišoval podľa toho, či sa jednalo o pacientov s DM1T alebo DM2T. V prieskume HypKO, resp. RETINA bol celkový výskyt DR pri DM1T 44,1 %, resp. 47 % a bol len mierne numericky vyšší než u ambulantných pacientov v štúdii NEFRITI (42,8 %), výskyt však ani tu nepresahoval priemer údajov o priemernom výskyte DR u pacientov s DM1T uvádzaných v literatúre a horné hranice 70–85 % dosahovali iba pacienti s trvaním DM1T viac ako 15 rokov (tab. 6). To však bolo menej než napríklad v štúdii WESDR, v ktorej pri rovnakom trvaní DM1T výskyt DR dosahoval až 98 % (tab. 4). Keďže v prieskume RETINA boli všetci pacienti vyšetrení v Reading centre, t.j. bola u nich vykonaná foto­grafia fundu a nález bol vyhodnotený oftalmológom špecialistom, je nepravdepodobné, že by bol výskyt DR u týchto pacientov podhodnotený. Okrem toho, hospitalizovaní pacienti sú obvykle pacienti s pokročilejším a horšie kontrolovaným ochorením, u ktorých sa dá predpokladať vyšší než priemerný výskyt komplikácií. U pacientov s DM2T bol celkový výskyt DR 47 %, resp. 50,3 % a teda cca 2,5-krát vyšší než u ambulantných a iba mierne presahoval priemer hodnôt uvádzaných v literatúre ako priemerný výskyt. To pravdepodobne súviselo práve s faktom, že sa jednalo o hospitalizovaných pacientov, u ktorých priemerné trvanie DM bolo takmer 2-násobné oproti ambulantným pacientom (tab. 4), zatiaľ čo pri DM1T bolo trvanie ochorenia medzi ambulantnými a hospitalizovanými pacientmi porovnateľné. Trvanie DM predstavuje najvýznamnejší faktor, pri ktorom dochádza k vzostupu výskytu DR, čo sa ukázalo aj v našom prieskume (tab. 6) a s ktorým sa združuje aj častejší výskyt iných rizikových faktorov rozvoja retinopatie, ako je hypertenzia a dyslipidémia. Po rozdelení pacientov podľa trvania ochorenia, bol celkový výskyt DR v skupine s priemerným trvaním DM2T 6–15 rokov v prieskume HypKO, resp. RETINA 33,3 %, resp. 40,2 %, čo je údaj blízky priemeru údajov o výskyte DR v celej populácii diabetikov v literatúre. Výskyt PDR v oboch prieskumoch hospitalizovaných pacientov bol pri DM1T 10,8 %, resp. 5 % (porovnateľný s údajom pri ambulantných pacientoch), zatiaľ čo údaj pri DM2T 6,5 %, resp. 9,6 % bol vyšší než u ambulantných pacientov , čo zrejme opäť súviselo s 2-násobne dlhším trvaním DM2T u hospitalizovaných pacientov. V oboch skupinách aj s ohľadom na trvanie DM (tab. 3) bol výskyt PDR porovnateľný s literatúrou. Výskyt DEM u DM1T predstavoval 9,5 % a u DM2T 8,8 %, čo je výskyt blízky údajom v literatúre.

Súhrn

Z nášho prieskumu možno vyvodiť nasledovné závery. Výskyt diabetickej retinopatie u ambulantných pacientov s DM na Slovensku je porovnateľný s údajmi NCZI a je nižší než uvádzajú literárne prehľady vo svete. Zhoda s NCZI však nevylučuje, že zistený výskyt môže byť oproti skutočnosti mierne podhodnotený (napríklad v dôsledku nedostatočnej spolupráce pacienta pri realizácii odporučených oftalmologických vyšetrení). U hospitalizovaných pacientov bol výskyt diabetickej retinopatie porovnateľný, resp. mierne vyšší než priemerný údaj v literatúre. Hospitalizovaní pacienti sú však obvykle komplikovanejší s pokročilejším ochorením a viacerými komplikáciami. Prieskum zdôrazňuje význam spolupráce medzi diabetológom a oftalmológom. Zo strany diabetológa sa očakáva najmä vedenie k intenzívnej glykemickej kontrole, adekvátna kontrola krvného tlaku a lipidov a zabezpečenie pravidelných návštev u oftalmológa. Zo strany oftalmológa je potrebná dostupná špecializovaná diagnostika a zabezpečenie prislúchajúcej liečby. Od oboch odborov sa vyžaduje adekvátne vedenie dokumentácie, najlepšie formou centrálneho registra s databázou dokumentovaných vyšetrení vrátane fotografií očného pozadia, resp. ďalších vyšetrení. Ako vhodný príklad spolupráce diabetológa a oftalmológa sa javia tzv. Oftalmologické Reading centrá. Prvé takéto centrum vzniklo v spolupráci Diabetologického centra Národného endokrinologického a diabetologického ústavu (NEDU) Ľubochňa a II. očnej kliniky SZU, FNsP FDR Banská Bystrica a Očného centra OFTAL vo Zvolene.

doc. MUDr. Emil Martinka, PhD.

martinkaemil@hotmail.com

Národný endokrinologický a diabetologický ústav n. o. v Ľubochni

www.nedu.sk

Doručené do redakcie 30. 4. 2016

Prijaté po recenzii 10. 5. 2016