Manažment kardiovaskulárneho rizika u diabetikov v svetle aktuálnych odporúčaní

Kardiovaskulárne ochorenia sú hlavnou príčinou morbidity a mortality u ľudí s diabetom 2. typu. Článok prináša novšie odporúčané postupy v manažmente kardiovaskulárneho rizika u diabetikov s dôrazom na kontrolu hlavných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení.

Kľúčové slová:
cieľové hodnoty, diabetes mellitus, kardiovaskulárne riziko

Úvod

Nárast počtu diabetikov z aktuálnych 350 miliónov sa očakáva na 550 miliónov do roku 2030 [1]. Napriek tomu, že kardiovaskulárne (KV) riziko sa u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) v posledných rokoch signifikantne znižuje (vďaka intenzívnej antidiabetickej, antihypertenzívnej a statínovej liečbe), KV-ochorenia sú hlavnou príčinou morbidity a mortality u chorých s DM2T. Podobný trend je pozorovaný aj u chorých s diabetes mellitus 1. typu (DM1T). KV-riziko je 2-násobne vyššie u diabetikov ako v bežnej populácii, je väčšie u žien a u diabetikov s metabolickým syndrómom (MetS) [2]. Integrované intenzívne multifaktoriálne intervencie hlavne u vysokorizikových pacientov s DM2T a s mikroalbuminúriou významne redukovali mortalitu [3]. Uvedené epidemiologické údaje podčiarkujú význam zhodnotenia a následnej agresívnej kontroly rizikových KV- faktorov (RF) hlavne u DM2T.

Kardiovaskulárne riziko

Redukcia KV-rizika závisí od redukcie úrovne jednotlivých RF, čo v praxi znamená dosiahnutie ich optimálnej hodnoty (multi-ciele), pričom jedinci s najvyšším KV-rizikom majú najväčší benefit z preventívnych opatrení, preto si vyžadujú agresívnu kontrolu RF. Všetky odporúčania zamerané na prevenciu KV-ochorenia odporúčajú stratifikáciu rizika. Boli vyvinuté viaceré multifaktoriálne modely na hodnotenie rizika. Európska kardiologická spoločnosť (ESC) navrhuje používať model SCORE pre odhad fatálneho a celkového (fatálneho a nefatálneho) aterosklerotického (AS) KV-ochorenia v priebehu 10 rokov. Nie je jednotný konsenzus v hodnotení KV-rizika u diabetikov. Niektoré odporúčania zaraďujú DM2T automaticky do kategórie s vysokým rizikom, iné odporúčajú výpočet rizika. V čase potvrdenia diagnózy, resp. krátko po tom, DM2T nie je považovaný za ekvivalent koronárnej artériovej choroby. Po dlhšom trvaní, resp. v prítomnosti proteinúrie/zníženej glomerulárnej filtrácie (GF) riziko konverguje ku koronárnej artériovej chorobe srdca [4]. Všetky medzinárodné odporúčania sa však zhodujú v tom, že diabetik po prekonanej KV-príhode, resp. s albuminúriou alebo s výrazne vyšším individuálnym RF má vysoké KV-riziko.

Európske odporúčania rozlišujú 4 rizikové kategórie [4]: veľmi vysoké, vysoké, stredné a nízke 10-ročné fatálne KV-riziko.

• veľmi vysoké (VV) KV-riziko majú chorí s 
• dokumentovaným KV-ochorením (klinicky alebo jednoznačne pomocou zobrazovacích metód, napr. nálezom signifikantného AS plátu na koronarograme alebo karotickej ultrasonografii)
• DM1T a DM2T s poškodením cieľových orgánov (PCO), napr. proteinúriou alebo s prítomným jedným alebo viacerými hlavnými RF (fajčenie, hypertenzia, dyslipidémia)
• závažné chronické obličkové ochorenie (GF < 30 ml/ min/1,73 m²)
• vypočítané SCORE ≥ 10 % pre 10-ročné riziko fatálneho KV-ochorenia
• vysoké (V) KVR majú chorí s 
• výrazne zvýšeným jedným RF, hlavne hypercholesterolémia s hodnotou cholesterolu > 8 mmol/l (napr. familiárna dyslipoproteinémia) alebo ťažkou hypertenziou (TK ≥ 180/100 mm Hg)
• DM1T a DM2T (bez KV-RF a bez PCO); DM1T vo veku < 40 rokov môže mať stredné, resp. nízke riziko
• stredne závažné chronické obličkové ochorenie s GF 30–59 ml/min/1,73 m²
• vypočítané SCORE ≥ 5 % a < 10 %
• stredné KV-riziko majú pacienti s vypočítaným SCORE ≥ 1 % a < 5 %
• nízke KV-riziko chorí so SCORE < 1 %

Európske odporúčania sú veľmi prísne na zhodnotenie rizika u diabetikov. Prakticky všetci diabetici sú vo veľmi vysokom/vysokom riziku. Výnimku môžu tvoriť snáď jedinci s DM1T v mladšom veku (do 40 rokov) bez KV-ochorení, bez komplikácií DM, bez iných RF. Aj jedinci s DM2T vo veku < 40 rokov bez KV-ochorení a iných RF, resp. komplikácií diabetu sú klasifikovaní ako vysokorizikoví z hľadiska iniciácie liečby statínom [2]. Kategorizácia do rizikových skupín je najdôležitejšia z hľadiska manažmentu dyslipidémií. Optimálnu úroveň hlavných modifikovateľných KV-RF pre bežnú populáciu spresňujú odporúčania ESC pre prevenciu KV-ochorení [4].

Telesná hmotnosť

V posledných rokoch počet obéznych ľudí a incidencia DM2T typu na celom svete stúpa [4]. Nadváha, obezita a centrálna obezita sa spájajú s artériovou hypertenziou (AH), dyslipidémiou (DLP), inzulínovou rezistenciou, systémovým zápalom, protrombotickým stavom, albuminúriou, rozvojom DM2T i KV-komplikácií a sú nezávisle asociované s KV aj celkovou mortalitou [1]. Medzi indexom telesnej hmotnosti (BMI) a celkovou mortalitou existuje J-tvar krivky závislosti. Celková mortalita je najnižšia pri BMI 20–25 mg/m² u ľudí vo veku < 60 rokov. Nie je známa optimálna hmotnosť u starších, ani u jedincov s koronárnou artériovou chorobou, resp. s chronickým srdcovým zlyhávaním (SZ), u ktorých je pozorovaný „paradox” obezity. Výsledky štúdie EPIC potvrdzujú väčší vplyv fyzickej inaktivity na celkovú mortalitu ako vyšší BMI [5]. V súvislosti s obezitou sa v posledných rokoch diskutujú rôzne okruhy problémov, napríklad „metabolicky zdravá obezita“ (metabolically healthy obesity – MHO) a nealkoholová steatóza pečene (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD). MHO sa skôr chápe ako prechodný stav s postupným rozvojom glukometabolických abnormalít, s vyššou celkovou mortalitou u MHO ako u metabolicky zdravých jedincov s normálnou hmotnosťou [6]. Epidemiologické údaje hovoria o 90%, resp. 75% prevalencii NAFLD u obéznych, resp. u chorých s DM2T. Viscerálna obezita, MetS, resp. DM2T úzko súvisia s NAFLD [7]. NAFLD predikuje rozvoj DM2T, hypertenzie a KV-komplikácií. Na druhej strane chorí s DM2T sú ohrození závažnejšími formami NAFLD, ktoré často progredujú do pokročilej fibrózy a hepatocelulárneho karcinómu, preto skríning jedincov s obezitou/MetS/DM2T na prítomnosť NAFLD by sa mal stať rutínnou praxou [7]. Obvod pása je kľúčovým parametrom pre definíciu centrálnej (abdominálnej) obezity a MetS. BMI aj obvod pása sú porovnateľne asociované s KV-ochorením a DM2T, preto v klinickej praxi na predikciu KV-rizika postačuje BMI [4]. Definícia nadváhy: BMI ≥ 25–30 kg/m²; obezity: BMI ≥ 30 kg/m². Kritériá centrálnej obezity v Európe (podľa WHO): obvod pása pre europidnú rasu u mužov ≥ 94 cm a pre ženy ≥ 80 cm.

V manažmente nadváhy/obezity u DM2T má kľúčové postavenie zmena životného štýlu vrátane diéty, behaviorálnych opatrení a fyzickej aktivity, ktoré prinášajú krátkotrvajúce dobré výsledky. Redukcia hmotnosti sa dá dosiahnuť vo všeobecnej populácii obmedzením energeticky výdatnej stravy s kalorickým deficitom 300–500 kcal/deň (tab. 1, 2) [8]. Adherencia k tejto liečbe a jej dlhodobá účinnosť by sa mohla zvýšiť implementáciou tohto odporúčania do vzdelávacích programov na podporu zdravého životného štýlu. Kontinuálna edukácia diabetikov je obvzlášť dôležitá. Pri udržiavaní telesnej hmotnosti spolu s dietetickými opatreniami sa odporúča pravidelná telesná aktivita (TA) strednej intenzity, aspoň 30 min denne. Mierna a kontrolovaná redukcia telesnej hmotnosti a pravidelná TA strednej intenzity sú veľmi účinné v prevencii a liečbe DM2T a v kontrole všetkých metabolických abnormalít a KV-RF asociovaných s abdominálnou obezitou [9]. Štúdia Look AHEAD zameraná na intenzívny manažment životného štýlu u jedincov s DM2T a obezitou/nadváhou nepreukázala redukciu KV-príhod, ale potvrdila účinnosť použitých stratégií na redukciu a kontrolu hmotnosti ako i KV-RF [10]. Redukciou telesnej hmotnosti navodené zlepšenie glykemickej kontroly s následným znižovaním dávok antidiabetík sa pozoruje hlavne v skorom štádiu DM2T, kedy je ešte relatívne zachovaná funkcia B-buniek [8]. Veľmi nízkokalorická diéta u obéznych diabetikov aj pri absencii iných liečebných stratégií znižuje HbA_1c na 6,5 % [11].

Pre dlhodobú kontrolu/stabilizáciu dosiahnutej telesnej hmotnosti je však konzervatívna stratégia menej účinná, preto u vybraných pacientov je nutné kombinovať aj iné spôsoby liečby: farmakoterapiu a bariatrickú (metabolickú) chirurgiu (na prevenciu závažných diabetických komplikácií) (tab. 3, 4) [12,13,8]. U.S. Food and Drug Administration (FDA) schválila indikáciu 5 liekov na dlhodobú farmakologickú liečbu obezity [14]: orlistat, lorkaserin, fentermin/topiramat ER, naltrexon/bupropion a liraglutid. Famakoterapia obezity má svoje limitácie (nízka adherencia, vedľajšie účinky, nárast hmotnosti po ukončení liečby) [14]. U obéznych ľudí (aj diabetikov) je potrebné analyzovať liekovú anamnézu, keďže niektoré lieky môžu modifikovať telesnú hmotnosť.

• lieky asociované s redukciou hmotnosti: antidiabetiká (metformín, inhibitory alfa-glukozidázy, sodium-glukóza kotransportér-2 inhibítory (SGLT2), agonisty glucagon-like peptidu 1 receptora (GLP1) a amylínové mimetiká); inhibítory dipeptidyl-peptidázy 4 (DPP4) majú neutrálny účinok na hmotnosť; z iných liekových skupín napr. betablokátory (BB)
• lieky asociované s nárastom hmotnosti: antidiabetiká (inzulínové sekretogogá, tiazolidindióny, inzulín); iné lieky (atypické antipsychotiká, antidepresíva, inhibítory monoamín-oxidázy, glukokortikoidy, perorálne kontraceptíva s obsahom progesterónu, antikonvulzíva vrátane gabapentínu, niektoré antihistaminiká a anticholinergiká) [8]

Bariatrická chirurgia

Už malá redukcia (5–10 %) telesnej hmotnosti priaznivo ovplyvňuje DLP a ostatné KV-RF vrátane glykémie a HbA_1c. Väčšia redukcia telesnej hmotnosti má väčší vplyv na kontrolu KV-RF [10]. Výrazný hypolipidemický efekt redukcie hmotnosti pozorujeme u extrémne obéznych po bariatrickej operácii, ale aj [2,4] znížené riziko MI, CMP, KV-príhod a KV-mortality v porovnaní s neoperovanými kontrolami [15].

Randomizované klinické štúdie (randomized clinical trials – RCT) dokázali superioritu metabolickej chirurgie u obéznych jedincov s DM2T v glykemickej kontrole a v redukcii KV-RF v porovnaní s intervenciami zameranými na životný štýl/farmakoterapiu [13]. Je dokumentovaný pokles dlhodobej mortality u pacientov po metabolickej operácii v porovnaní s nechirurgickými metódami liečby. Po metabolickej operácii sa často pozoruje remisia diabetu a dlhodobá lepšia glykemická kontrola ako pred výkonom [13]. Metabolická chirurgia je však ekonomicky náročná a má aj nežiaduce účinky. Zhodnotenie účinnosti metabolickej chirurgie u pacientov s DM1T si vyžaduje ešte ďalšie štúdie [13].

Výživa

Viaceré klinické štúdie dokumentujú možný priaznivý vplyv na aterogenézu – či priamo alebo cestou ovplyvnenia RF. Metanalýzy RCT v tomto smere však prinášajú rozporuplné výsledky. Podľa jednej existuje vzťah medzi znížením non HDL-cholesterolu (non-HDL-C) a redukciou KV-príhod nezávisle na použitej liečebnej stratégii (statín, rezíny, diéta, bariatrická operácia) [2]. Stravovacie návyky, charakteristické pre DASH (dizajnovaná na kontrolu AH) a mediteránsku diétu sú všeobecne akceptované a majú dokázateľne priaznivý vplyv na RF a pravdepodobne tým aj na KV-prevenciu [2]. Intervenčná štúdia PREDIMED, založená na mediteránskej strave, dokumentovala signifikantné (30%) zníženie veľkých KV-príhod [16]. Väčšina štúdií zameraných na stravovacie návyky je však observačná a skúma vplyv stravy len na RF. Európska spoločnosť pre aterosklerózu (EAS) a ESC odporúčajú zmeny životného štýlu na 1. mieste v liečbe a prevencii DM. Niektoré špeciálne stavy, napr. závažné hyperlipidémie, závažné chronické komplikácie diabetu ako i pridružené ochorenia si vyžadujú i dietologické poradenstvo. Sú vyvinuté aj inovatívne nutričné stratégie, funkčné potraviny (nutriceu­tiká), ktoré sa môžu používať ako alternatívy hypolipidemík alebo prídavky k nim. Špecifické dietetické opatrenia pri zmenách jednotlivých lipidových parametrov sú detailne rozpracované v odporúčaniach EAS [2].

Všeobecné pravidlá zamerané na zdravotné stravovanie zohľadňujúce miestne návyky zdôrazňujú význam pestrej, vyváženej stravy, s adekvátnym energetickým príjmom. V prevencii vývoja a pre kontrolu DM je odporúčaný celkový príjem tukov < 35 %, nasýtených tukov < 7 %, transtukov < 1 %, a nenasýtených tukov > 10 %. Nasýtené tuky by sa mali nahradiť mono-, resp. polynenasýtenými tukmi rastlinného pôvodu s cieľom znížiť podiel tukov na celkovom energetickom príjme. Odporúčané množstvo cholesterolu je < 300 mg/deň. Podporovať je treba konzumáciu zeleniny a ovocia, strukovín, orechov, celozrnných obilnín a chleba, nízkotučných mliečnych výrobkov a rýb aspoň 2-krát do týždňa, hlavne mastných. Charakter takej stravy je dôležitejší ako prísne dodržiavanie proporcionálneho zloženia hlavných energetických zdrojov v potrave (hlavne na kontrolu váhy). Diabetici by mali monitorovať konzumáciu karbohydrátov, zvýšiť príjem vláknin (> 40 g/deň). Príjem nápojov a potravín s prídavnými cukrami by sa mal obmedziť. Mediteránska strava je zdravá lebo sú v nej zdroje tukov získavané primárne z mononenasýtených olejov. Špecifická je príjmom soli < 2,3 g/deň, konzumáciou ovocia a zeleniny 8–10 porcií denne, nízkotučných mliečnych výrobkov 2–3 porcie denne a toleranciou miernej konzumácie alkoholu (< 20 g, t.j. približne ≤ 2 poháre alkoholu denne pre mužov a < 10 g, t.j. približne ≤ 1 pohár alkoholu denne pre ženy). Zmeny životného štýlu pozitívne ovplyvňujú glykémiu aj lipidový status a prispievajú k stabilizácii telesnej hmotnosti.

Telesná aktivita

Charakteristickou črtou životného štýlu u chorých s DM2T je nezdravá výživa, prejedanie sa, sedavý spôsob života a znížená TA, ktoré prispievajú k rozvoju a progresii ochorenia. Sedavý spôsob života sa zaraďuje medzi hlavné RF KV-ochorenie. Pravidelná TA je základnou súčasťou KV-prevencie. Znižuje celkovú a KV-mortalitu u zdravých (až o 30 %), u jedincov s prítomnými KV-RF aj u chorých s KV-ochoreniami [17], navyše zvyšuje fyzickú kondíciu a zlepšuje duševné zdravie. TA priaznivo ovplyvňuje niektoré KV-RF: AH, cholesterol lipoproteínov nízkej hustoty (LDL-C), cholesterol lipoproteínov vysokej hustoty (HDL-C), DM2T a telesnú hmotnosť [17]. Aeróbne alebo odporové cvičenie u chorých s DM2T znižuje hladiny HbA_1c o 0,7 % nezávisle od zmien telesnej hmotnosti [18]. Aeróbne aj odporové cvičenia vyššej intenzity v prospektívnych kohortných štúdiách predikovali u chorých s DM2T redukciu dlhodobej morbidity a mortality a zvýšenie inzulínovej senzitivity [18]. Menej presvedčivé dôkazy sú pre DM1T [8].

TA zahrňuje akúkoľvek pohybovú aktivitu spojenú so zvýšenou spotrebou energie. Aeróbna pohybová aktivita je najviac študovaná a jej priaznivý vplyv na prognózu závisí od intenzity (dávky). Medzi tieto aktivity radíme aj aktivity každodenného života a voľného času (tab. 5) [4]. Odporové cvičenia majú priaznivé účinky nielen na skeletomuskulárny systém, ale aj na lipidový metabolizmus, kontrolu tlaku krvi (TK), inzulínovú senzitivitu, a to hlavne v kombinácii s aeróbnym cvičením [17]. Sú známe aj cvičenia na zlepšenie neuromotorickej aktivity (zlepšenie rovnováhy a motoriky: joga, tai-či), účinok týchto cvičení na KV-systém nie je veľmi známy. S cieľom minimalizovať riziko asociované s TA a dosiahnuť maximálny a dlhotrvajúci efekt, štruktúrovaná TA/tréning má prebiehať vo viacerých fázach: zahrievanie, kondicinoning (silový, kardio- a neuromotorický tréning), ochladzovanie a strečing [8].

KV-komplikácie u zdravých jedincov v priebehu TA s miernou intenzitou sú mimoriadne zriedkavé [17]. Jedinci s príležitostnou TA sú vo vyššom riziku akútnych koronárnych príhod a náhlej kardiálnej smrti počas a po cvičení [17]. Vysoko rizikoví pacienti by mali začať s cvičením nízkej intenzity, krátkeho trvania s postupným zvyšovaním intenzity, trvania a frekvencie cvičení [8]. Jedinci so sedavým spôsobom života by mali začať aeróbnym cvičením nízkej intenzity [4]. Pre ľudí s dekondíciou sú vhodné aj cvičenia v trvaní < 10 min [17]. Pre manažment DLP, resp. nadváhy/obezity je potrebná dlhšie trvajúca TA: 40, resp. 60–90 min denne [17]. Odporúčania pre TA diabetikov uvádza tab. 6 [4, 8].

Pred zaradením do pravidelnej TA pacienti by mali byť zhodnotení po stránke zdravotnej aj fyzickej. Lekárske vyšetrenie diabetika pred zaradením do programu pravidelnej telesnej aktivity má byť zamerané na [8]:

• vylúčenie stavov, ktoré predisponujú k úrazom, resp. môžu kontraindikovať isté typy cvičení (nekontrolovaná AH, neliečená proliferatívna retinopatia, autonómna a periférna neuropatia, anamnéza ulcerácií na nohách, Charcotova artropatia)
• anamnézu, fyzikálne vyšetrenie s cieľom odhaliť pridružené ochorenia, metabolické, skeletomuskulárne abnormality, RF-AS, atypické kardiálne symptómy, KV-profil; skríning asymptomatickej koronárnej artériovej choroby sa neodporúča; podľa ESC by sa malo zvážiť záťažové EKG u ľudí s KV-RF (t.j. aj u DM) a sedavým spôsobom života ak sa plánuje TA vysokej intenzity (ESC: IIaC EBM –evidence based medicine) [4]; v prípade potreby je indikácia na vyšetrenie špecialistom

Zhodnotenie špecifických diabetických komplikácií [8]:

• hypoglykémia je častejšia u liečených inzulínom/inzulínovými sekretogogami, jej riziko závisí tiež od trvania a intenzity záťaže ako i od časovania cvičenia; u niektorých jedincov je pozorovaná hypoglykémia po cvičení, v trvaní aj niekoľko hodín, súvisiaca so zlepšením inzulínovej senzitivity; u DM1T titrácia intenzity TA je veľmi dôležitá [8]
• retinopatia proliferatívna/závažná nonproliferatívna diabetická retinopatia je kontraindikáciou pre intenzívne aeróbne/odporové cvičenie
• u chorých so závažnou periférnou neuropatiou je riziko alterácie propriocepčného, resp. kinestetického vnímania; chôdza strednej intenzity nezvyšuje riziko ulcerácií na nohe (pri vhodnej obuvi); cvičenie strednej intenzity (150 min/týždeň) má priaznivý vplyv na prediabetickú neuropatiu [8]; v prípade úrazu, resp. prítomnosti defektu kože v oblasti nohy aeróbne cvičenia sa obmedzujú
• kardiovaskulárna autonómna neuropatia (KV-ANP) – v prípade plánovania cvičenia vysokej intenzity je nutné kardiologické vyšetrenie (KV-ANP je nezávislým RF KV-smrti a tichej ischémie myokardu a zvyšuje aj riziko úrazu) [8]

Pri zhodnotení fyzickej a kardiorespiračnej zdatnosti sa zohľadňuje aj vek ako i úroveň TA. Odporúčaná TA má byť personalizovaná, rešpektujúca preferencie jedincov, dlhodobo a pravidelne realizovateľná, zohľadňujúca regionálne podmienky. Je treba podporovať TA v domácich podmienkach.

Fajčenie

Všetky druhy fajčenia sú nezávislým RF KV-ochorení a zvyšujú riziko predčasnej smrti, mikrovaskulárnych komplikácií i rozvoj DM2T [4,8]. 10-ročné riziko vzniku fatálnych KV-ochorení je približne 2-krát vyššie u fajčiarov, 5-krát vyššie u fajčiarov do 50 rokov, u diabetikov fajčiarov je to ešte alarmujúcejšie [19]. I keď fajčenie má klesajúcu tendenciu v Európe, rastie počet fajčiacich žien, mladistvých a ľudí zo sociálne slabších vrstiev [4]. Fajčenie podporuje aterotrombogenézu, zvyšuje TK a srdcovú frekvenciu (SF). Niektoré nepriaznivé účinky fajčenia sú plne alebo aspoň parciálne reverzibilné už v krátkom čase po zanechaní fajčenia, regresia AS plátov však úplná nie je. U exfajčiarov sa znižuje KV-riziko: jedinci po 10–15 rokoch od zanechania fajčenia sa približujú KV-riziku nefajčiarov (ale nikdy nedosiahnu) [19]. Prírastok na váhe, pozorovaný krátko po ukončení fajčenia neznižuje KV-benefit [8]. Ukončenie fajčenia je najefektívnejším spôsobom KV-prevencie. Je preto žiaduce ukončenie akéhokoľvek (pasívneho aj aktívneho) fajčenia tabaku alebo bylinných produktov (ESC: IB EBM) [4]. American Diabetes Association (ADA) odporúča všetkým diabetikom nepoužívať cigarety, ani iné tabakové produkty (ADA: A EBM) alebo e-cigarety (ADA: E EBM) [8], ak nie sú zložkami odvykacích stratégií. E-cigarety sú pravdepodobne menej škodlivé ako tabak, a zdá sa, že ich účinnosť je porovnateľná s niektorými náhradami nikotínu [4,8]. Dnes sú dobre známe intervenčné stratégie na podporu odvykania od fajčenia, založené na dôkazoch (ESC: IA EBM) [4] používané samostatne alebo v kombinácii, a to: behaviorálne poradenstvo s follow-up (5A – ask, advise, assess, assist, arrange) a farmakologická liečba – nikotínové náhrady (nikotínové žuvačky, náplasti, inhalátory, spreje či pastilky), bupropion, vareniklin, klonidín. Z farmák sa zdá byť najúčinnejší vareniklin, jeho kombinácia s nikotínovými náhradami sa neodporúča [4]. Najúčinnejším spôsobom na odvykanie od fajčenia je v súčasnosti kombinácia poradenstva s pravidelným sledovaním a farmakologickej intervencie [8]. Len 2–3 % populácie reálne zanechá fajčenie [20]. Štúdia EUROASPIRE IV upozorňuje, že odvykacie stratégie založené na dôkazoch by sa mohli oveľa účinnejšie implementovať do klinickej praxe [20].

Behaviorálne faktory

Na uľahčenie zmien životného štýlu sa odporúča stanoviť kognitívno-behaviorálne stratégie, so zapájaním aj špecializovaných pracovníkov. Sú k dispozícii rôzne multimodálne intervencie zahrňujúce edukáciu o zdravom životnom štýle. Na redukciu eventuálnych psychosociálnych RF a zvládanie choroby sa odporúčajú rôzne intervencie, napr. osveta, telesné cvičenie, psychologická podpora. V prípade klinicky významnej symptomatológie ako i pri hostilite je na zváženie psychologické vedenie s cieľom zlepšiť kvalitu života. Jednoznačný priaznivý vplyv týchto intervencií na KV-systém však nie je zatiaľ dokázaný.

Artériová hypertenzia

Artériová hypertenzia je RF koronárnej artériovej choroby, SZ, cerebrovaskulárnych ochorení, periférneho artériového ochorenia, chronického obličkového ochorenia a fibrilácie predsiení. Riziko KV-mortality (z koronárnej artériovej choroby alebo CMP sa zvyšuje lineárne a progresívne so zvyšujúcim sa TK od úrovne 115/75 mm Hg [21]. Progresívne znižovanie TK ale nemusí byť stále prospešné: zníženie systolického TK (STK) < 130 mm Hg neprináša KV-benefit u chorých s pokročilými AS zmenami (J–krivková závislosť) [21]. AH je častým pridruženým ochorením u DM1T a DMT2, s častejšou prevalenciou u jedincov s DM2T než v bežnej populácii. Prevalencia AH u DM závisí od veku, pohlavia, rasy/etnika, typu diabetu. AH u DM1T je skôr následkom renálneho postihnutia, u DM2T predpokladáme, že koexistuje s inými kardio-metabolickými RF [8]. AH je hlavným RF makro- a mikrovaskulárnych komplikácií DM a je asociovaná s predčasnou smrťou u DM2T [22]. Manažment AH u DM2T je ekonomicky najefektívnejším spôsobom prevencie vaskulárnych komplikácií. Hlavný benefit antihypertenzívnej terapie tkvie v samotnom znížení TK (viď cieľové hodnoty), bez ohľadu na to, aký liek bol na tento účel použitý. Na druhej strane je známy tzv. od krvného tlaku nezávislý efekt ACEI pozorovaný u chorých s vysokým KV-rizikom vrátane diabetikov, s dokumentovanou redukciou KV-komplikácií a albuminúrie bez ohľadu na dosiahnuté zníženie TK [4,8].

Krvný tlak sa má merať u každého diabetika pri každej návšteve lekára. Štandardy merania TK sú uvedené inde [4]. U diabetikov sa TK musí odmerať aj v stojacej polohe so zaznamenaním pulzu (prítomnosť autonómnej neuropatie). AH definujeme hodnotou TK ≥ 140/90 mm Hg (klinický TK) [4]. Domáce meranie krvného tlaku (home blood pressure measurement – HBPM), resp. 24-hodinové monitorovanie TK (ambulatory blood pressure measurement – ABPM) je indikované v prípade podozrenia na syndróm bieleho plášťa, resp. maskovanú hypertenziu. Klasifikácia hodnôt TK, cieľové hodnoty TK pri jednotlivých typoch meraní sú predmetom iných publikácií [4]. Všetky typy meraní TK majú prognostický význam: dokázaný je tesný vzťah medzi prognózou a hodnotami ABPM/HBPM; sú dôkazy, že nočný TK lepšie predikuje prognózu ako denný a že u nediabetikov hodnoty HBPM v porovnaní s klinickým TK lepšie korelujú s AS KV-RF [23]. Cieľové hodnoty TK u diabetikov sú široko diskutované, sú často modifikované a mierne sa aj rôznia podľa odporúčaní jednotlivých odborných spoločností [4,8,22]. Odporúčania ESC z r. 2016 pre cieľové hodnoty TK pre manažment AH pre bežnú aj diabetickú populáciu sú uvedené v tab. 7 [4]. Cieľová hodnota TK (< 140/90 mm Hg) by mala byť dosiahnutá u väčšiny diabetikov s AH podľa odporúčaní (ADA: A EBM) [8]. Cieľové hodnoty STK pre niektorých diabetikov môžu byť nižšie. Sú evidencie, podľa ktorých u dospelých s DM2T každé zníženie STK o 10 mm Hg je asociované so signifikantnou redukciou rizika mortality a KV-príhod, koronárnej artériovej choroby, CMP, albuminúrie a retinopatie, pričom zníženie rizika CMP a albuminúrie je nezávislé od bazálnych hodnôt TK [24]. U starších pacientov cieľový STK < 130 mm Hg neprináša KV-benefit [8] a hodnoty diastolického TK (DTK) < 70 mm Hg [25] sú u nich asociované so zvýšenou mortalitou. ADA a Joint National Committee 8 (JNC 8) odporúčajú pre dospelých pacientov s DM cieľový DTK < 90 mm Hg [8,26]. ESC odporúča pre diabetickú populáciu cieľové hodnoty DTK < 85 mm Hg [4]. Hodnoty DTK v rozmedzí 80–85 mm Hg sú pre bežnú populáciu bezpečné a dobre tolerované [4]. Cieľový TK < 130/80 mm Hg môže byť vhodný u diabetikov s vysokým KV-rizikom (prítomnosť KV-ochorenia, resp. iných KV-RF – DLP, fajčenia, obezity, chronického obličkového ochorenia, albuminúrie) dosiahnuteľný bez nadmerného terapeutického zaťaženia (ADA: C EBM) [27].

Intenzívna liečba AH u DM s cieľovou hodnotou STK < 140 mm Hg vo väčšine prípadov znižuje riziko vzniku koronárnych príhod, CMP a diabetickej nefropatie [28]. Metaanalýza RCT dospelých s DM2T ukázala, že intenzívna antihypertenzívna terapia s nižšími cieľovými hodnotami TK (< 130/80 mm Hg) v porovnaní s hodnotami 140–160/85–100 mm Hg signifikantne znížila relatívne riziko vzniku CMP, s častejším výskytom hypotenzie a synkopy, ale bez ovplyvnenia mortality a výskytu nefatálneho infarktu myokardu (IM) [29]. Štúdia ACCORD nepreukázala benefit intenzívnej kontroly TK pre dosiahnutie primárneho cieľa (nefatálny IM, nefatálna CMP, KV-smrť), až follow-up analýzy ukázali silný vzťah medzi intenzívnou kontrolou glykémie a TK so signifikantnou redukciou CMP [30]. V štúdii ADVANCE u diabetikov dokumentovali signifikantnú redukciu rizika primárneho kompozitného cieľa (hlavné KV alebo mikrovaskulárne príhody) aj KV-mortality i celkovej mortality (vyšší cieľový TK – 136/73 mm Hg v porovnaní so štúdiou ACCORD) [31].

Iniciácia antihypertenzívnej terapie u diabetikov (tab. 7): pacientom s DM a TK > 120/80 mmHg sa už odporúča zmena životného štýlu, vrátane redukcie hmotnosti, miernej TA a diéty typu DASH (ADA: B EBM) [8]. Indikácie na okamžité začatie antihypertenzívnej liečby sú porovnateľné v rôznych odporúčaniach. Liečba hypertenzie u diabetikov by mala byť personalizovaná a komplexná, súčasťou manažmentu je v prvom rade úprava životného štýlu:

• úprava životného štýlu:
• a. diéta: diéta typu DASH (Dietay Approaches to Stop Hypertension) v nediabetickej populácii má porovnateľný antihypertenzívny efekt ako farmakologická monoterapia, preto by mala byť základnou súčasťou komplexného manažmentu AH aj u diabetikov
• b. zvýšená fyzická aktivita
• c. kontrola telesnej hmotnosti
• farmakologická liečba: indikované môžu byť všetky bežne dostupné skupiny antihypertenzív, ale majú byť zahrnuté hlavne lieky s dokázaným vplyvom na redukciu KV-príhod u DM (inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu-ACEI, antagonisty angiotenzínových receptorov-ARB, tiazidové diuretiká, blokátory kalciových kanálov – CaB dihydropyiridínového typu)

Voľba hypotenzíva závisí od trvania, stupňa AH, od prítomnosti komplikácií diabetu, pridružených ochorení. U DM bez nefropatie a albuminúrie až na alfa-adrenergné blokátory sú vhodné všetky skupiny antihypertenzív. Inhibítory renín-angiotenzín-aldosterónového systému – RAAS (ACEI/sartan) v maximálne tolerovaných dávkach sú indikované v prvej línii v liečbe AH u DM, najmä v prítomnosti mikroalbuminúrie (MAU)/proteinúrie (CVD: IB EBM; ADA: B/A EBM) [4,8]: signifikantne redukujú MAU, proteinúriu, oddiaľujú nástup koncového štádia chronického obličkového ochorenia, navyše účinne redukujú aj prítomnú hypertrofiu ľavej komory. U DM1T s AH a akýmkoľvek stupňom albuminúrie ACEI/ARB spomaľujú progresiu nefropatie. U DM2T s AH a MAU ACEI/ARB spomaľujú progresiu do štádia proteinúrie [32]. Superiorita ACEI/ARB nad ostatnými antihypertenzívami v prevencii KV-komplikácií nie je konzistentne dokumentovaná u všetkých chorých s DM. Tiazidové diuretiká/dihydropyridínové CaB preukázali porovnateľný KV-benefit ako ACEI/ARB, preto u chorých s DM bez proteinúrie, s primárnym cieľom redukcie KV-príhod namiesto ACEI/ARB alebo v kombinácii je možné indikovať dihydropyridínové CaB alebo tiazidové diuretikum [32]. Farmakoterapia AH u diabetikov si vyžaduje individuálny prístup aj pre prítomné komplikácie a hlavne KV-komorbiditu, a preto pri voľbe vhodných medikamentov je treba zvažovať pomer rizík a benefitu [4]. Kontrola hypertenzie u diabetikov si vyžaduje väčšinou kombináciu viacerých liekov, preferované kombinácie sú: ACEI+CaB, ACE+nízka dávka tiazidu/tiazidového diuretika. Kombinácia ACEI a ARB však nie je vhodná (ADA: A EBM) [8]. Pri GF < 30 ml/min/1,73 m² sú vhodné kľučkové diuretiká. Fixné kombinácie antihypertenzív v jednej tablete (single-pill) zvyšujú komplianciu chorých [4,8]. Non-dipping charakter AH u mnohých diabetikov oprávňuje podávanie aspoň jedného hypotenzíva večer, s dokázanou redukciou KV-príhod a mortality [4,8]. Často ani kombináciou ≥ 3 antihypertenzív sa nedocieli optimalizácia TK. V prípadoch „rezistentnej hypertenzie“ sa musí diferencovať okrem iných aj sekundárna príčina AH s následnym špecifickým manažmentom.

Lipidy

Kľúčová úloha dyslipidémie, hlavne hypercholesterolémie, ako kauzálneho RF-AS, v rozvoji KV-ochorení je potvrdená genetickými aj intervenčnými štúdiami. Silná pozitívna asociácia medzi celkovým cholesterolom (TC) ako aj LDL-C a rizikom KV-ochorení je dokumentovaná medzi obomi pohlaviami, v primárnej a sekundárnej prevencii [2]. Metaanalýzy RCT so statínmi ukázali so znížením LDL-C relatívnu redukciu KV-ochorení aj u chorých s DM2T. Metaanalýza RCT dokumentovala na každé 1,0 mmol/l zníženie sérového LDL-C 10–20% redukciu celkovej/koronárnej mortality, redukciu rizika veľkých koronárnych príhod (23 %) a CMP (17 %), porovnateľnú v bežnej aj diabetickej populácii [2,33]. Statíny spomaľujú progresiu a podporujú regresiu AS [2]. Apoliporoteín B (apo B) je porovnateľným „rizikovým markerom“ AS ako LDL-C, zatiaľ však nie sú dôkazy o tom, že je lepším prediktorom KV-ochorení ako LDL-C [34]. Triglyceridy (TG) sú nezávislým RF KV-ochorení, so slabšou asociáciou ako cholesterol. Nedávne štúdie favorizujú lipoproteíny bohaté na TG (TRL) v úlohe KV-rizikových faktorov. Podporujú to aj tvrdenia, že postprandiálne TG sú silnejším prediktorom koronárnej artériovej choroby ako TG nalačno. Metaanalýzy naznačujú, že úprava hladín TG u jedincov s hypertriglyceridémiou (HTG) a nižším HDL-C redukuje riziko KV-ochorení [33]. Nízky sérový HDL-C je nezávisle asociovaný s KV-rizikom [35], ale štúdie s Mendelovskou randomizáciou nepotvrdili kauzalitu s KV-ochorením [36], V súčasnosti nie sú stanovené cieľové hodnoty pre HDL-C a TG, i keď zvýšenie HDL-C predikuje regresiu AS a nízky sérový HDL-C je asociovaný so zvýšeným rizikom KV-príhod a mortality u chorých s koronárnou artériovou chorobou srdca aj pri LDL-C < 1,8 mmol/l [2]. Aterogénna dyslipidémia patrí medzi hlavné RF KV-príhod u diabetikov. Nízky HDL-C a apolipoproteín A1 (apoA1), mierne zvýšená koncentrácia TG nalačno aj postprandiálne ako i elevácia apo B a malých, denzných aterogénnych LDL-častíc je charakteristická črta lipidového spektra u chorých s DM2T, abdominálnou obezitou a inzulínovou rezistenciou a u fyzicky inaktívnych jedincov. Aterogénna dyslipidémia často niekoľko rokov predchádza DM2T. Ešte malígnejšia je dyslipidémia u chorých s DM1T s dobrou glykemickou kontrolou, u ktorých HDL-C, TG, LDL-C môžu byť v normálnych medziach (supernormálny lipidový profil), ale postupnou zmenou funkčných vlastnosti HDL- a LDL-C sa tvoria aterogénne malé denzné LDL- a HDL-častice. Non HDL-C vyjadruje celkové množstvo aterogénnych lipoproteínov v plazme – lipoproteíny veľmi nízkej denzity-VLDL, VLDL zvyšky, lipoproteíny intermediárnej denzity-IDL, LDL, lipoproteín(a) – Lp(a), jeho hladina koreluje s apoB, a hlavne u diabetikov môže byť lepším rizikovým indikátorom ako LDL-C [34]; NonHDL-C obsahuje aj aterogénne TRL („remnant cholesterol” = TC-(LDL-C + HDL-C), t.j. VLDL, IDL a remnanty, malé denzné LDL, malé denzné (naTG bohaté) HDL. Non HDL-C je dobrým náhradným markerom pre TRL a remnanty. Genetické štúdie z posledných rokov potvrdili kauzálny vzťah medzi postprandiálnou hladinou TG i remnantným cholesterolom a zvýšeným rizikom KV-príhod a celkovej mortality [37]. Lp(a) v koncentráciách (> 50 mg/dl) je asociovaný so zvýšeným rizikom pre koronárnu artériovú chorobu a ischemickú CMP, štúdie s Mendelovskou randomizáciou potvrdili jeho kauzalitu s AS KV-ochorením a aortálnou stenózou [4]. ApoA1 je hlavným apoproteínom HDL-lipo­proteínu, apoB/apoA1 parameter je jedným z najsilnejších rizikových markerov, ale zatiaľ sa nepoužíva ako cieľový parameter v liečbe DLP [4]. Primárnym cieľom v manažmente DLP je nutnosť zníženia LDL-C.

Manažment hypercholesterolémie (tab. 8) [2] spočíva v zmene životného štýlu, redukcii hmotnosti, zvýšenej telesnej aktivite a farmakoterapii. Farmakoterapia sa opiera o stratifikáciu KV-rizika a zahŕňa statíny, sekvestranty žlčových kyselín, inhibítory absorpcie cholesterolu (ezetimib) a inhibítory proproteín konvertáza subtilizín/kexin typu 9 (PCSK9) [2]. Statíny sú najintenzívnejšie študované lieky v liečbe DLP aj v KV-prevencii. Dôkazy z klinických štúdií indikujú zníženie LDL-C na hodnotu ≤ 1,8 mmol/l, ktorá je asociovaná s nižším rizikom rekurentnej KV-príhody [33]. Prospech z cholesterol znižujúcej terapie závisí od začiatočného rizika: pri vyššom riziku je väčší benefit z absolútnej redukcie LDL-C [4]. Absolútny benefit zo statínovej terapie je menej evidentný v primárnej prevencii. Účinnosť statínov je signifikantná už 1. rok liečby, neskôr je väčšia. Klinický účinok statínu nezávisí od typu, ale od použitej dávky [2]. V posledných rokoch sa objavili informácie aj o možných negatívnych účinkoch statínov v súvislosti s narastajúcou incidenciou demencie, steatózy pečene, DM2T, nádorového ochorenia, tromboembolizmu, polycystických ovárií, ktoré ďalšími štúdiami neboli potvrdené (Alzheimerova choroba), resp. z epidemiologického hľadiska sa ukázali nesignifikantné (DM2T) [2]. Statíny, okrem redukcie LDL-C, znižujú TG o 30–50 %, HDL-C o 5–10 %. Najčastejším nežiaducim účinkom statínov je myopatia, výskyt svalových symptómov (myalgia-rabdomyolýza) sa udáva rôzne (5 % aj viac) [2]. Pri ich výskyte je nutné diferencovať rôzne klinické stavy ako aj liekové interakcie. Kombinácia statínov a fibrátov potencuje riziko myopatie (hlavne gemfibrozil). Pri výskyte nežiaducich účinkov statínov sa zvažuje zníženie dávky, ich celkové vysadenie, liekové kombinácie, resp. podávanie alternatívneho lieku. Pozoruhodné zníženie LDL-C je dosiahnuté aj alternatívnym podávaním rosuvastatínu alebo atorvastatínu (napr. obdeň, 2-krát do týždna) [2]. Malé zvýšenie hladiny alanínaminotrasnferázy (ALT) je pozorované u 2 % pacientov, najmä v liečbe vysokými dávkami, progresia hepatopatie však nebolo dokumentované [2]. Relatívne riziko hyperglykémie/incidencie DM2T v priebehu liečby statínmi je 9 %, absolútne 0,2 %. Riziko je vyššie so silnejšími statínmi vo vyšších dávkach, resp. u dospelých s RF DM. Absolútna redukcia KV-rizika však u pacientov s VV KVR prevyšuje možný nežiaduci účinok minimálneho nárastu incidencie DM2T [38]. Zvýšená proteinúria je dokumentovaná u všetkých statínov, hlavne však u rosuvastatínu vo vyšších dávkach [2]. Sekvestranty žlčových kyselín v maximálnych dávkach znižujú LDL-C o 18–25 %, na ostatné lipidové parametre nemajú podstatný vplyv. U pacientov s hyperglykémiou znižujú hladinu glukózy, signifikantne napr. kolesevalam u diabetikov, liečených antidiabetikami [39]. Ezetimib v monoterapii znižuje LDL-C o 15–22 %, v kombinácii so statínom o ďalších 15–20 %. Je indikovaný v liečbe hypercholesterolémie ako druholíniový liek v kombinácii so statínom (tab. 8) [2]. Inhibítory PCSK9 (monoklonálne protilátky proti receptoru LDL) znižujú hladinu LDL-C o 50–70 %, nezávisle na existujúcej hypolipidemickej liečbe. Podľa výsledkov ukončených 3. fáz klinických štúdií znižuje aj KV-riziko [40]. Je vhodný pre väčšinu pacientov, s výnimkou LDL-R deficientnej homozygótnej familiárnej hypercholesterolémie (FH) [2]. Po 2 štúdiách s kyselinou nikotínovou (AIM-HIGH-niacín; HPS2-THRIVE-niacín + laropiprant), v ktorých zaznamenali zvýšený výskyt nežiaducich účinkov, liečebné režimy s niacínom v Európe boli pozastavené [2]. Napriek tomu, že statíny sú účinné v monoterapii pri dosahovaní terapeutických cieľov, u niektorých pacientov s vysokým KV-rizikom alebo s veľmi vysokým LDL-C, resp. u chorých so statínovou intoleranciou je nutná kombinovaná liečba [2]. Možné kombinácie:

• a) statín + ezetimib
• b) statín + sekvestrant žlčových kyselín (aditívne zníženie LDL-C o10–20 %)
• c) sekvestrant žlčových kyselín + ezetimib (zatiaľ chýbajú klinické štúdie)
• d) funkčné potraviny/nutriceutiká s obsahom fytosterolov, resp. tabliet obsahujúcich rastlinné steroly spôsobujú 10% aditívne zníženie LDL-C pri užívaní statínu (chýbajú intervenčné štúdie)
• e) statín + ezetimib + PCSK9-inhibítor [2]

Aj v manažmente hypertriglyceridémie je primárnou úlohou dosiahnuť cieľové hodnoty LDL-C [2]. Okrem dôrazu na úpravu životného štýlu, indikované sú nasledovné lieky: statín, fibrát, PCSK9-inhibítor a n-3 mastné kyseliny (n-3 PUFA). Statíny sú liekom voľby (signifikantná redukcia KV-rizika); miernu HTG najúčinnejšie znižujú silné statíny. Fibráty redukujú TG nalačno a postprandiálne ako aj hladiny remnantov TRL. Výsledky metaanalýz štúdií dokumentujú redukciu veľkých KV-príhod u pacientov liečených fibrátom s vysokým TG/nízkym LDL-C, ale bez ovplyvnenia celkovej/KV-mortality [41]. Iné metanalýzy s fibrátom u chorých s DM2T, okrem signifikantnej redukcie (21 %) rizika nefatálneho IM, iné KV-benefity nepotvrdili [42]. KV-ochrana fibrátmi je menej presvedčivá ako statínmi, preto ich indikácia pre KV-prevenciu je druhoradá [2]. Dokumentovaná je významná redukcia retinopatie a amputácií pri liečbe fibrátmi [43]. Riziko myopatie je 5,5-krát vyššie u fibrátov v porovnaní so statínmi [2]. N-3 mastné kyseliny v dávke 2–4 g denne môžu redukovať TG (až o 45 %) aj znížiť VLDL [2]. FDA schválilo n-3 mastné kyseliny ako doplnok stravy u chorých s TG > 5,6 mmol/l. Klinické dôkazy o ich účinnosti v KV-prevencii sú zatiaľ obmedzené. Priebeh liečby sa môže komplikovať hemoragickou diatézou, resp. vyššou incidenciou karcinómu prostaty [2].

Farmakologická liečba nízkej koncentrácie HDL-C: Zvýšené KVR súvisiace s nízkym HDL-C je markantné v rozmedzí 0,65–1,17 mmol/l [35]. Nízky HDL-C a zvýšené TG charakterizuje niektoré zmiešané DLP (napr. DM2T, renálnu, hepatálnu insuficienciu, autoimúnne ochorenia). Zvýšenie HDL-C po liečbe sa pozoruje hlavne u jedincov s nižšími bazálnymi hodnotami. Farmakologická liečba klinických stavov s nízkym HDL-C má svoje limitácie, preto je treba agresívnejšie využívať stratégie na zmenu životného štýlu, čím dokážeme účinne zvýšiť HDL-C o 10 %. U pacientov, ktorí si vyžadujú farmakoterapiu, sú vhodné: statíny (10% zvýšenie HDL-C) a fibráty (10–15%). Inhibítory cholesteryl-ester transportného proteínu (CETP) – napriek vysokej účinnosti v úprave hodnôt nízkeho HDL-C, pre dokumentované závažné vedľajšie účinky a chýbajúce výsledky z prebiehajúcich štúdií sú zatiaľ pre širšiu prax nevyužiteľné. Doterajšie výsledky farmako­logických štúdií, zameraných na posúdenie účinnosti zvyšovania HDL-C na KVR, sú kontroverzné v bežnej aj v diabetickej populácii [2].

Pre rozhodnutie o liečbe DLP je nutná analýza lipidových parametrov [2]:

• a) vyšetrenie LDL-C sa odporúča ako primárny cieľ liečby (EBM IA)
• b) celkový cholesterol by sa mal zvážiť ako primárny cieľ, ak iné analýzy nie sú dostupné (EBM IIa/A)
• c) nonHDL-C by sa mal zvážiť ako sekundárny terapeutický cieľ – posúdenie aterogénnej dyslipidémie (EBM IIa/B)
• d) apoB by sa mal zvážiť ako sekundárny terapeutický cieľ, ak je dostupný (EBM IIa/B)
• e) HDL-C nie je odporúčaný ako terapeutický cieľ (EBM IIIA)
• f) apoB/apoA1 a non HDL-C/HDL-C nie sú odporúčané ako terapeutické ciele (EBM IIB), tab. 9 [2]

Primárnym cieľom farmakologickej intervencie je LDL-C, pre ktorý je nutné identifikovať cieľové hodnoty (podľa KV-rizika) a následne vypočítať percentnú redukciu LDL-C k dosiahnutiu cieľovej hodnoty. Pri určení typu a dávky statínu je potrebné zvažovať aj preferencie pacienta, ale dosiahnutie cieľovej hodnoty je kľúčové. Dávka sa musí titrovať, ak najvyššie tolerovaná dávka statínu nezníži LDL-C na želateľnú úroveň, je nutné zvážiť liekové kombinácie.

Ak bazálne koncentrácie LDL-C u chorých s veľmi vysokým KV-rizikom sú < 1,8 mmol/l, benefit z iniciácie statínovej liečby je menej relevantný, ale možný [4]. U chorých s akútnym IM s LDL-C < 1,8 mmol/l, statín by sa mal zvážiť bez ohľadu na bazálny LDL-C [2].

Kontrola glykémie

RCT potvrdili zníženie rizika mikrovaskulárnych komplikácií diabetu prísnou glykemickou kontrolou, ktorá má vplyv, hoci menej, aj na vývoj makrovaskulárnych komplikácií, ktoré sa môžu ukázať až s odstupom niekoľkých rokov. V posledných odporúčaniach ESC a ADA [4,8] sú široko diskutované štúdie analyzujúce vplyv intenzívnej glykemickej kontroly na mikro- a makrovaskulárne komplikácie DM1T a DMT2 (DCCT, UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT) [25,30,31,44,45] a potvrdzujú, že prísna glykemická kontrola s HbA_lc < 7 % účinne znižuje riziko mikrovaskulárnych komplikácií. Intenzívnejšia liečba diabetu s HbA_lc 6–7 % bola síce spojená s ďalšou redukciou mikrovaskulárnych komplikácií, ale za cenu zvýšenej celkovej a KV-mortality, súvisiacej najskôr s hypoglykemickými stavmi u vysoko rizikových pacientov (prítomné KV-ochorenie, dlhšie trvanie diabetu, starší) – ACCORD, VADT [25,30]. Účinnosť intenzívnej glykemickej kontroly na KV-prognózu v svetle hodnotených štúdií je rozporuplná. Štúdia DCCT [44] po 9 rokoch sledovania pacientov s DM1T preukázala 57% redukciu rizika nefatálneho IM, CMP a KV-mortality, pozitívny trend KV-morbidity a mortality bol prítomný aj po niekoľkých dekádach. V UKPDS [45] po 10 rokoch follow-up v intenzívnom ramene s metformínom dokumentovali signifikantnú redukciu IM (33 %) a celkovej mortality (27 %). Štúdie ACCORD, VADT, ADVANCE [25,30,31] nepreukázali jednoznačný KV-benefit z intenzívnej glykemickej kontroly po 3,5–5,6 rokoch sledovania u chorých, ktorí mali pokročilejší diabetes v porovnaní s pacientmi zo štúdie UKPDS. Metanalýzy štúdií (ACCORD, UKPDS, ADVANCE, PROactive, VADT) však preukázali, že zníženie HbA_lc o 0,9 % bolo spojené so signifikantným znížením rizika nefatálneho IM a iných koronárnych príhod ale bez vplyvu na CMP a celkovú mortalitu v priebehu 5-ročného sledovania. Posledné roky prebehli štúdie s DPP4 a GLP1, ktoré nepreukázali zrejmý KV-benefit, v štúdii so saxagliptínom bola dokumentovaná častejšia hospitalizácia pre SZ [46]. Empagliflozín, inhibítor SGLT2 redukoval KV-mortalitu o 35 %, celkovú mortalitu o 32 % a hospitalizácie pre SZ o 35 % v porovnaní s pacientmi na štandardnej liečbe diabetu [47]. Manažment glykemickej kontroly je zložitý problém a analýza všetkých aspektov presahuje rámec tejto publikácie.

Odporúčanie pre glykemickú kontrolu [4]:

1. HbA_1c < 7 % pre väčšinu dospelých pacientov (aj negravidné ženy) s DM1T a DMT2 na zníženie rizika KV-ochorení a mikrovaskulárnych komplikácií DM (EBM IA)
2. u pacientov s dlhším trvaním diabetu, starších, s prítomným KV-ochorením by mali byť zvažované menej prísne cieľové hodnoty HbA_lc (EBM IIa/B)
3. cieľový HbA_lc ≤ 6,5 % by mal byť zvažovaný v čase diagnózy, alebo v skorom štúdiu DM2T u pacientov bez KV-ochorení a nie „krehkých“ (EBM IIaB)
4. metformín je indikovaný ako prvolíniový liek, ak je tolerovaný a nie je kontraindikovaný, s následnou kontrolou renálnych funkcií (EBM IB)
5. zabrániť hypoglykémii a nadmernému nárastu telesnej hmotnosti u chorých v pokročilom štádiu ochorenia (EBM IIa/b)
6. u pacientov s DM2T a prítomným KV-ochorením liečba inhibítorom SGLT2 by sa mala zvážiť v skorom štádiu ochorenia s cieľom redukcie KV-mortalty a celkovej mortality (EBM IIaB)

Antitrombotická liečba

Výsledky metaanalýzy potvrdili 25% redukciu KV-príhod u chorých s DM1T alebo DMT2 s prítomnými AS KV-ochorením pri liečbe antitrombotikami, hlavne aspirínom [48]. Podľa metaanalýzy 6 RCT aspirín signifikantne neredukoval veľké KV-príhody ani celkovú mortalitu u diabetikov bez prítomnosti KV-ochorenia [48]. Podľa európskych a amerických odporúčaní u diabetikov v primárnej prevenccii antitrombotiká nie sú indikované (ESC: IIIa EBM) [4]. Aspirín v dávke 75–162 mg/denne je indikovaný u diabetikov v sekundárnej prevencii, s prítomným AS KV-ochorením (ADA 2017: EBM A), v prípade alergie na aspirín je vhodný klopidogrel (ADA: EBM B). Aspirin v dávke 75–62 mg/denne sa môže zvážiť u DM1T a DMT2 so zvýšeným KV-rizikom v dávke 75–62 mg/denne v primárnej prevencii bez zvýšeného rizika krvácania, vo veku ≥ 50 rokov, s prítomným minimálne jedným ďalším RF, so zvážením preferencie pacienta (ADA: EBM B) [8].

Záver

V manažmente KV-rizika diabetikov je nutný multifaktoriálny prístup. Kontrola telesnej hmotnosti úpravou stravovacích návykov a zvýšením TA má ústredné postavenie u pacientov s DM2T. Intenzívna glykemická kontrola redukuje mikrovaskulárne komplikácie (a v menšej miere) aj KV-riziko. Cieľové hodnoty HbA_lc (< 7 %) by mali byť menej prísne u starších, s dlhým trvaním DM a u chorých s prítomným KVO. Intenzívna liečba AH u DM s cieľovou hodnotou STK < 140 mm Hg u väčšiny diabetikov redukuje makro-a mikrovaskulárne komplikácie; cieľový STK < 130 mm Hg výraznejšie znižuje riziko CMP, retinopatie a albuminúrie. Zníženie hladín cholesterolu je kľúčovým momentom v KV-manažmente pre DM1T a DMT2. Všetci diabetici vo veku nad 40 rokov a mladší s vysokým rizikom sú indikovaní na liečbu statínom. U diabetikov s prítomným KV-ochorením by sa malo zvážiť podávanie SGLT2 v skorom štádiu DM, s cieľom zníženia celkovej a KV-mortality a hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie [4].

Doručené do redakcie/ Received: 10. 9. 2017

Prijaté po recenzii/ Accepted: 21. 9. 2017

doc. MUDr. Eva Szabóová, PhD.

eva.szaboova@upjs.sk

www.unlp.sk