Metabolický syndróm a nealkoholová tuková choroba pečene

Overview

Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD – Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) predstavuje pečeňovú manifestáciu metabolického syndrómu. Epidemiológia zrkadlí výskyt obezity a diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Predstavuje najčastejšie chronické ochorenie pečene. NAFLD je všeobecný pojem, ktorý zahŕňa všetky stupne a štádiá ochorenia a vzťahuje sa na populáciu, u ktorej ≥ 5 % hepatocytov vykazuje makrovezikulárnu steatózu v neprítomnosti ľahko identifikovanej alternatívnej príčiny steatózy. Prevalencia NAFLD a nealkoholovej steatohepatitídy (NASH – Non-Alcoholic Steatotic Hepatitis) celosvetovo stúpa súbežne so zvýšením prevalencie cukrovky a obezity. V dospelej populácii sa odhaduje na 30 %, výskyt v kohorte diabetikov je prakticky ubikvitárny. Fibróza a prítomnosť steatohepatitídy sú primárnymi prediktormi progresie ochorenia. Progresia fibrózy je ovplyvnená mnohými faktormi, ako je prítomnosť a závažnosť metabolických komorbidít, genómový profil a faktory prostredia. Kardiovaskulárne príhody a nepečeňové neoplázie sú najčastejšími príčinami mortality u pacientov s NAFLD bez pokročilej fibrózy; u pacientov s pokročilou fibrózou prevažuje hepatálna mortalita. Patogenetickým fundamentom je nerovnováha medzi dodávkou živín s ich neefektívnym využitím v spojení s dysfunkciou tukového tkaniva. Systémový zápal, prameniaci z dysfunkčného tukového tkaniva, prispieva k progresii ochorenia. Inzulínová rezistencia perpetuuje rozvoj NAFLD a pri NASH podporuje progresiu ochorenia. Pacienti s NAFLD by mali byť vyšetrení na prítomnosť DM2T a naopak. Pacienti s diabetom majú vyššie riziko NASH a pokročilej fibrózy, preto neinvazívne stanovenie štádia fibrózy predstavuje implicitný imperatív. Redukcia hmotnosti zlepšuje steatózu pečene, NASH a fibrózu pečene v závislosti od dávky. Komplexná liečba metabolických komorbidít sa najlepšie dosiahne použitím multidisciplinárneho prístupu a medziodborovou spoluprácou.

Klíčová slova:

inzulínová rezistencia – diabetes mellitus – metabolický syndrom – nealkoholová tuková choroba pečene – nealkoholová steatohepatitida – systémový zápal – tukové tkanivo

Úvod

Úsilie smerujúce k definujúcemu a vystihujúcemu názvu ochorenia postihujúceho takmer miliardu ľudí je vyjadrením snahy o definovanie metabolickej povahy nealkoholovej tukovej choroby pečene (NAFLD). Nová definícia je vyjadrením metabolickej poruchy a ochorenie nazýva tukovou chorobou pečene asociovanou s metabolickou dysfunkciou (MAFLD – Metabolic-Associated Fatty Liver Disease). Jej kritériá zahŕňajú dôkaz pečeňovej steatózy a jednej z nasledujúcich podmienok: nadváha alebo obezita, diabetes mellitus 2. typu (DM2T) alebo dôkaz metabolickej dysregulácie. Nový názov a definícia ochorenia sa snaží posunúť toto časté ochorenie späť do medicínskej reality a bližšie k patofyziologickému fundamentu, ktorým je inzulínová rezistencia a DM2T [1]. Vzhľadom na aktuálne úsilie o úpravu nomenklatúry sa dá očakávať skorá zmena so zjednotením pojmom. Aj preto v ďalšom texte budeme používať starší zaužívaný názov.

Epidemiológia

NAFLD je civilizačným ochorením s rastúcou prevalenciou. Nakoľko postihuje odhadom globálne miliardu ľudí, dopady sú nielen zdravotnícke, ale aj sociálne a ekonomické. Obavu budí najmä neustále sa zvyšujúci počet postihnutých detí a adolescentov. Tento fakt v súvislosti s pečeňovými, kardiovaskulárnymi (KV) a onkologickými následkami bude predstavovať do budúcnosti pre zdravotný systém enormnú záťaž [2,3]. So vzostupom prevalencie obezity, DM2T (diabezity) narastá priamo úmerne aj prevalencia NAFLD. Aktuálne je NAFLD celosvetovo najrozšírenejším ochorením pečene. Prevalencia NAFLD sa v bežnej populácii pohybuje na úrovni približne 30–35 % [4,5]. U pacientov s DM2T je prítomná ubikvitárne [6]. Rovnako zvýšená je aj u obéznych pacientov a vyskytuje sa približne v 80 %. Postihnutí NAFLD majú recipročne významne zvýšené riziko vzniku DM2T. Prevalencia NASH dosahuje v rozvinutých krajinách približne 2–6 % [7]. DM2T, obezita a dyslipidémia sú principiálne faktory asociované s NAFLD, ktorá sa považuje za pečeňovú expresiu metabolického syndrómu (MS). NAFLD predstavuje významnú príčinu pečeňovej cirhózy a jej komplikácií, vrátane zlyhávania pečene a rozvoja hepatocelulárneho karcinómu (HCC). Mortalita pacientov s NAFLD je oproti bežnej populácii významne vyššia [8]. Najčastejšími príčinami mortality sú kardiovaskulárne ochorenia (KVO), nádorové ochorenia a mieste treťom pečeňové komplikácie [9]. Zvýšená incidencia a prevalencia DM2T pri NAFLD nie je prekvapením. Pokiaľ má pacient progresívnu formu (NASH), tak má 3-násobne vyššie riziko vzniku DM2T oproti pacientom s jednoduchou steatózou (NAFL). Epidemiologické dôsledky a úzka patofyziologická spojitosť s DM2T predstavujú fundament, ktorý robí z diabetológa a hepatológa partnerov.

Patogenéza NAFLD

Patogenetickým faktorom spájajúcim obezitu, DM2T s NAFLD je inzulínová rezistencia (IR). Alterovaný metabolizmus glycidov, lipidov a inzulínová rezistencia a sekrécia sú spoločným menovateľom. Pri NAFLD je IR prítomná nielen v pečeni, ale aj v tukovom tkanive a svale. V jej dôsledku dochádza k nedostatočnej supresii hepatálnej produkcie glukózy a lipolýze v tukovom tkanive, ktoré vedú k zvýšenej koncentrácii glukózy nalačno a voľných mastných kyselín (FFA – Free Fatty Acids), a tak priamo zvyšujú riziko DM2T. Základným patologickým procesom pri vzniku NAFLD je akumulácia tuku v parenchýme pečene. Patogenéza tohto procesu je multifaktoriálna, pozostáva zo synergisticky pôsobiacich externých enviromentálnych, genetických a behaviorálnych faktorov. Hlavné faktory prispievajúce k rozvoju ochorenia sú kaloricky denzná strava, sedentarita a nedostatočná pohybová aktivita, genetické faktory, enviromentálne faktory a endotoxémia z mikrobiómu tráviaceho traktu [10]. Prítomnosť faktorov nezdravého životného štýlu, nedostatočná fyzická aktivita a vysoký kalorický príjem za prítomnosti obezogénov vedú k nárastu tukového tkaniva, rozvoju IR, spojených s akumuláciou tukových zásob v pečeni. Obezita, inzulínová rezistencia a zápalové procesy v parenchýme pečene sú generované a perpetuované toxickými faktormi uvoľňovanými z gastrointestinálneho traktu. Nezastupiteľná je primárna úloha genetických faktorov. Známe sú genetické polymorfizmy asociované so zvýšením rizikom progresie NASH a vzniku hepatocelulárneho karcinómu. Rôzne genetické faktory, primárne spájané s progresívnou formou ochorenia NASH, bývajú asociované s obezitou a DM2T [11]. Pacienti postihnutí NAFLD a NASH majú vyššiu mieru inzulínovej rezistencie (IR) ako pacienti bez tohto ochorenia, a to aj v tom prípade, ak netrpia obezitou či DM2T [12].

Prirodzený vývoj NAFLD

NAFLD je definovaná prítomnosťou pečeňovej steatózy vo > 5 % hepatocytov zistených histologickou analýzou, eventuálne vyšetrením frakcie tuku magnetickou rezonanciou (NMR). NAFLD zahŕňa dve odlišne sa správajúce klinické jednotky s rozdielnou prognózou: nealkoholovú pečeňovú steatózu (NAFL) a nealkoholovú steatohepatitídu (NASH). Jej široké klinické spektrum sa kryje s rôznym stupňom závažnosti ochorenia: pečeňovou fibrózou, cirhózou a hepatocelulárnym karcinómom [13]. Biologické chovanie a vývoj NAFLD máva významný individuálny geneticky a životným prostredím podmienený priebeh. Na rozdiel od NAFL naopak NASH reprezentuje agresívnejšiu formu s tendenciou k rýchlejšej progresii a viac ako 10-násobným nárastom celkovej mortality [14]. Diabetes mellitus predstavuje významný rizikový faktor progresie NASH. Až 37 % pacientov s DM2T bude mať progresívnu formu postihnutia – NASH [15]. Obsah tuku v pečeni klesá s progresiou ochorenia a rastúcim štádiom fibrózy. Preto pri pokročilých formách môže byť NASH poddiagnostikovaná [13]. Pacienti s DM2T majú rýchlejšiu progresiu ochorenia a viac ako dvojnásobné riziko vzniku komplikácií pečeňovej choroby (cirhóza, zlyhávanie pečene, varikózne krvácanie, transplantácia pečene, HCC) oproti nediabetikom [16].

Patofyziologické a klinické súvislosti

Pacienti s MAFLD majú prítomné mnohé rizikové faktory asociované s KVO. Pri patologickej akumulácii lipidov dochádza v pečeni v dôsledku série patologických dejov k rozvoju IR, dysglykémie s nárastom rozvoja DM2T a aterogénnej dyslipidémie (aDLP). Na jednej strane môžeme NAFLD považovať za marker adipozity a IR, na strane druhej kompenzatórna hyperinzulinémia a zvýšený prísun prekurzorov lipidov mení pečeň na „fabriku“ produkujúcu tuky. Pečeň postihnutá tukovou chorobou produkuje množstvo prozápalových a proaterogénnych cytokínov, koagulačných faktorov a adhéznych molekúl, ktoré sú priamo zapojené v patogenéze rozvoja subklinického zápalu a endoteliálnej dysfunkcie. Hlavnou príčinou ektopickej depozície lipidov v pečeni je pozitívna energetická bilancia s presmerovaním ukladania tuku do viscerálnych oblastí. Pečeň predstavuje kľúčové miesto účinku inzulínu, je hlavným miestom endogénnej syntézy glukózy, riadiacim centrom a miestom metabolizmu lipidov a v neposlednom rade aj miestom degradácie inzulínu. IR spojená so zníženou senzitivitou na inzulín spôsobuje deficit schopnosti inzulínu suprimovať glykolýzu a stimulovať elimináciu glukózy na periférii. NAFLD je asociovaná s viscerálnou obezitou, s prevalenciou prevyšujúcou 80 %. Tukové tkanivo nepredstavuje len pasívnu zásobáreň energie, ale predstavuje hormonálne aktívny orgán. Secernuje množstvo adipocytokínov a ďalších hormónov so širokým spektrom fyziologických efektov. Adipocytokíny, medzi ktoré patria TNFalfa, rezistín, leptín, adiponektín, účinkujú na lokálnej (autokrinnej/ parakrinnej) a systémovej (endokrinnej) úrovni. Zhoršením IR vedú k inhibícii apoptózy, k zvýšeniu bunkovej proliferácie a angiogenézy. V tukovom tkanive dochádza k expresii molekúl s priamym efektom na metabolizmus pečeňových buniek napr. faktor rastu cievneho endotelu (VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor), ktorý stimuluje expresiu prozápalových a proonkogénnych proteínov TNFalfa, IL6. Zvýšené uvoľňovanie voľných mastných kyselín (VMK) z tukového tkaniva za stavu porušenej inzulínovej senzitivity vedie k progresívnemu poškodeniu pečene. Lipotoxicita predstavuje významný faktor vzniku dysfunkcie hepatocytu, s poškodením a apoptózou pečeňových buniek (lipoapoptóza). K apoptóze dochádza cez „receptory smrti“ cestou mitochondriálno- lyzosómového poškodenia alebo poškodením endoplazmatického retikula. Perpetuáciou reparačných a regeneračných dejov pri pokračujúcom zápalovom poškodení parenchýmu pečene dochádza k rozvoju a progresii NASH, pečeňovej fibrózy, cirhózy a nezriedka aj vzniku HCC.

Diagnostika

Jednoznačnú diferenciáciu jednoduchej steatózy (NAFL) od steatohepatitídy (NASH) poskytuje biopsia pečene. Dnes využívané skórovacie histologické systémy sa opierajú o hodnotenie stupňa steatózy, aktivity a štádia fibrózy. Pre riziká spojené s biopsiou pečene sa však do popredia dostávajú neinvazívne diagnostické postupy. Neinvazívne modality rozdeľujeme na metódy založené na antropometrických údajoch a výsledkoch biochemických vyšetrení a na zobrazovacie vyšetrenia. Neinvazívna diagnostika slúži v primárnej sfére na identifikáciu pacientov s rizikom rozvoja NAFLD a na identifikáciu rizikových pacientov s nepriaznivou prognózou. Vzhľadom na epidemiologické súvislosti predstavuje neinvazívne preukázanie pečeňovej fibrózy conditio sine qua non v hodnotení rizika. Prvolíniovú diagnostickú metódu pre NAFLD predstavuje ultrasonografické (USG) zobrazenie pečene. Problémom USG-diagnostiky je limitovaná senzitivita pri miernom stupni steatózy. Potvrdenie stredného a ťažkého stupňa steatózy však detekuje rovnako spoľahlivo ako výpočtová tomografia (CT – Computed Tomography). Nadstavbovou diagnostikou môžeme kvantifikovať frakciu tuku v pečeni, čo má využitie aj pri monitoringu efektu liečby. Najpresnejšiu informáciu spomedzi dostupných neinvazívnych metodík ponúka zobrazenie magnetickou rezonanciou (MRI – Magnetic Resonsnce Imagigng) a meranie tukovej frakcie pomocou denzity protónov (PDFF – Proton Density Fat Fraction) a magneticko-rezonančná spektroskopia (MRS). Technika využívajúca atenuáciu signálu – CAP (Controlled Attenuation Parameter) môže spoľahlivo umožniť kvantifikáciu stupňa steatózy. Spomedzi neinvazívnych testov bez použitia zobrazovacej techniky svojou jednoduchosťou vyniká index stukovatenia pečene (FLI – Fatty Liver Index), ktorý na základe merania obvodu pása a BMI po započítaní GMT a TG predikuje pečeňovú steatózu [17]. Diagnostika NASH vyžaduje biopsiu a potvrdenie histologického obrazu steatohepatitídy. Neexistuje validovaný neinvazívny test, ktorý by umožnil jej neinvazívnu diagnostiku.

Fibróza pečene je najzávažnejší prognostický ukazovateľ pri NAFLD. Koreluje nielen s hepatálnou mortalitou, ale aj s celkovou mortalitou a mortalitou z iných príčin [18]. Prítomnosť pokročilej pečeňovej fibrózy identifikuje pacientov vyžadujúcich intenzívny diagnostický a terapeutický prístup. Mnohé sérologické markery poskytujú spoľahlivú informáciu potrebnú pre posúdenie stupňa fibrózy pečene v korelácii s histologickým vyšetrením. Akceptovateľnú diagnostickú presnosť ponúkajú jednoduché skórovacie systémy – NFS (NAFLD Fibrosis Score) a FIB4 (fibrosis 4 calculator), ktoré boli validované v širokej populácii pacientov. NFS, FIB4 a ďalšie (ELF, FibroTest) predikujú celkovú mortalitu, KV-mortalitu a hepatálniu mortalitu [19,20]. Ich praktické využitie má slúžiť na vylúčenie pokročilej pečeňovej fibrózy. Základné spektrum neinvazívnych indexov je možné vypočítať cez internetový portál: www.hepkalkulacka.sk. Zo zobrazovacích techník sa pri určovaní stupňa fibrózy osvedčilo meranie elasticity/tuhosti parenchýmu pečene. Elasticita parenchýmu kopíruje histologický stupeň pečeňovej fibrózy a slúži ako náhradný neinvazívny marker fibrózy [21]. Vzhľadom na univerzálnu prítomnosť biochemických a morfologických abnormalít u diabetikov je neinvazívne hodnotenie so stratifikáciou pečeňového rizika potrebné realizovať v ambulancii diabetológa. Vzhľadom na aktuálny epidemiologický vývoj s nárastom incidencie a prevalencie NAFLD má medziodborové partnerstvo diabetológa s hepatológom veľkú budúcnosť.

Pre bremeno pečeňových ochorení s nárastom dôsledkov vo forme komplikácií cirhózy a hepatocelulárneho karcinómu sa skríning hepatálneho poškodenia stáva implicitným imperatívom v pôsobnosti diabetológa. Aktuálna poddimenzovaná kapacita špecializovaných hepatologických pracovísk núti k stratifikácii v primárnej sfére. A keďže každého pacienta s ochorením pečene by mal vyšetriť hepatológ, stupeň fibrózy sa stáva určujúcim kritériom urgencie. Skríningové určenie štádia fibrózy pečene pomáha v prioritizácii pacientov, ktorých pokročilosť pečeňovej fibrózy priamo a bezprostredne ovplyvňuje prognózu. FIB-4 index na základe elementárnych údajov, sprostredkovaný hepkalkulačkou (www. hepkalkulacka. sk), môže poslúžiť ako užitočný nástroj a základné diskriminačné kritérium pre objednávanie pacientov k hepatológom. Pacientom s nízkym rizikom (FIB-4 index < 1,30 ) bude alokovaný termín dostupný do jedného roka. Pacienti v šedej zóne rizikovosti s výsledkom FIB-4 indexu 1,30–2,67 bude poskytnutý do 6 mesiacov. Vysoko rizikoví pacienti s FIB-4 indexom > 2,67 budú prioritizovaní a dostupnosť vyšetrenia budeme garantovať v čase skoršom ako 3 mesiace.

Liečba

Napriek tomu, že sa podarilo preniknúť hlboko do genetických a patofyziologických dejov spoločných pre metabolický syndróm a MAFLD, stále chýba prelomová stratégia v zmysle ich účinnej prevencie a liečby. Základnou súčasťou účinnej stratégie je ovplyvnenie životného štýlu smerujúce k normalizácii telesnej hmotnosti a zvýšeniu fyzickej zdatnosti. Ide o odstránenie sedentárneho správania, zavedenie repetitívnej cielenej športovej fyzickej aktivity a korekcia nesprávnych stravovacích návykov.

Prvý krok v liečbe NAFLD predstavuje redukcia telesnej hmotnosti diétnymi a režimovými opatreniami. Z klinických skúšaní je zrejmé, že pokles hmotnosti o 7 % prináša histologicky preukázateľné zmeny v stupni závažnosti NASH. 10 % pokles telesnej hmotnosti sa spája jednak s takmer univerzálnym účinkom na NASH v zmysle rezolúcie, na strane druhej dochádza popri vymiznutí NASH v histologickom obraze k regresii štádia fibrózy pečene [22]. Efektivita bariatrickej chirurgie v liečbe MAFLD sa pri pretrvávajúcom poklese telesnej hmotnosti preukázala v zmysle redukcie KV-rizika. Jednoznačný benefit predstavuje rezolúcia NASH a regresia pečeňovej fibrózy [23]. Vzhľadom na vysokú prevalenciu a stúpajúcu incidenciu MAFLD je absencia dostupnej a schválenej farmakoterapie zarážajúca. Dosiahnutie redukcie telesnej hmotnosti, normalizácia a jej udržanie je problémové. Z toho vyplýva ešte naliehavejšia potreba efektívnej farmakoterapie. Nové poznatky a pochopenie patogenézy NAFLD viedli k vývoju nových tried liekov, ako aj opätovnému použitiu v súčasnosti dostupných molekúl. Prístup vo farmakoterapii sa zameriava na dve oblasti: akumuláciu pečeňového tuku a výsledný metabolický stres s kaskádou inflamačných procesov s fibrogenézou. Cieľovou skupinou pre farmakologickú liečbu sú pacienti s pokročilou pečeňovou chorobou a s vysokým rizikom rýchlej progresie NASH.

Úspech nových molekúl reflektuje pochopenie kľúčových patofyziologických mechanizmov stojacich za NASH, pri ktorej sa proces poškodenia pečeňových buniek a zápalu začína akumuláciou tukov. V posledných rokoch sa cielená snaha farmaceutického priemyslu sústredí na dráhy zápalu a ovplyvnenie procesu fibrogenézy. Najďalej v komplikovanom procese vývoja nových molekúl sa nachádzajú substancie, ktorých cieľom je zasiahnuť IR, dysfunkciu tukového tkaniva, akumuláciu lipidov a energetický výdaj. Kyselina OCA (Obeticholic acid) je syntetická žlčová kyselina s agonistickou aktivitou voči FXR. Aktivácia FXR vedie k poklesu hepatálnej produkcie glukózy, útlmu lipogenézy, zosilneniu beta-oxidácie mastných kyselín a zlepšeniu periférnej inzulínovej senzitivity. Pri NASH nesie so sebou aj protizápalový a antifibrotický účinok [24,25]. Resmetirom je selektívny pečeňový agonista beta-receptora tyroidálneho hormónu (THRβ), ktorý je centrálnym regulátorom génov involvovaných v metabolizme lipidov a sacharidov [26]. Veľká nádej sa vkladá do semaglutidu, ktorý je indikovaný na liečbu obezity a diabetes mellitus 2 typu. Ide o dlho účinkujúci analóg glukagónu podobného peptidu 1 (GLP1 – Glucagon- Like Peptid-1). Úprava hepatálnej inzulínovej rezistencie po podaní GLP1-RA sa preukázala nielen u diabetikov, ale aj u pacientov s NASH. Preukázaný klinický efekt na rezolúciu NASH však nebol podčiarknutý regresiou fibrózy. Semaglutid však preukázateľne spomaľuje progresiu fibrózy. Aktuálne pokračuje klinický program s potenciálom potvrdenia pozitívneho efektu na pečeňovú fibrózu. Predpokladá sa, že semaglutid účinkuje predovšetkým prostredníctvom nepriamych účinkov na pečeň. Znižuje apetít, efektívne redukuje tukové tkanivo, telesnú hmotnosť a v pečeni spôsobuje zníženie lipogenézy a depozície tuku v pečeni [27]. Nakoľko NASH postihuje pacientov s DM2T a obezitou, dá sa predpokladať, že isté penzum je už efektívne semaglutidom liečených z indikácie DM alebo obezity s potenciálnym pečeňovým benefitom. Široká je skupina liekov smerujúca k ovplyvneniu intrahepatálnych dráh poškodenia parenchýmu. Exemplárnym príkladom nenaplneného potenciálu je elafibranor, duálny agonista PPAR α/δ-receptorov. Elafibranor nepreukázal významný benefit na pečeňovú histológiu v klinických skúšaniach 3. fázy [28]. Nádeje sa vkladajú do aktuálne prebiehajúceho hodnotenia pan-PPAR agonistu lanifibranoru. Fibroblastový rastový faktor 21 (FGF21 – Fibroblast growth factor 21) je ďalším z mnohých potenciálnych cieľov. V pečeni secernovaný hormón reguluje metabolizmus glukózy a lipidov. FGF21 zvyšuje vychytávanie glukózy tukovým tkanivom, zlepšuje senzitivitu svalov a tukového tkaniva na inzulín, akceleruje spalovanie tukov a redukuje de novo lipogenézu v pečeni [29]. FGF21-analógy predstavujú sľubnú triedu terapeutík v indikácii NASH, nakoľko konzistentne preukázali hepatálne benefity s potenciálom zlepšenia histológie v kombinácii s pleiotropným efektom.

Záver

Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD) predstavuje pečeňovú manifestáciu metabolického syndrómu a je najčastejším chronickým ochorením pečene. Epidemiologické údaje predznamenávajú tsunami vlnu spojenú s bremenom následkov NAFLD. Alterácia a dysregulácia prísunu, produkcie, spracovania, oxidácie a utilizácie mastných kyselín predstavuje základný patofyziologický substrát vzniku MAFLD. V prípade poškodenia pečene nekroinflamáciou sa jedná o progresívnu formu ochorenia – nealkoholovú steatohepatitídu (NASH) s rizikom fibrogenézy, ktorá vedie k cirhóze a jej komplikáciám. Jednoznačnú diferenciáciu jednoduchej steatózy (NAFL) od steatohepatitídy (NASH) poskytuje biopsia pečene. Štádium pečeňovej fibrózy je najzávažnejší prognostický ukazovateľ. V diagnostike fibrózy preferenčne využívame sekvenčné radenie neinvazívnych testov a metodík. Prítomnosť pokročilej pečeňovej fibrózy identifikuje rizikových pacientov vyžadujúcich intenzívny diagnostický a terapeutický prístup. Aliancia diabetológa a hepatológa sa preto javí ako pragmatické a nevyhnutné partnerstvo. Skríning pečeňovej fibrózy za pomoci neinvazívnych testov (FIB-4) založených na výsledkoch elementárnych laboratórnych vyšetrení sa stáva implicitným imperatívom, nakoľko dostatočne vykreslí obraz pečeňovej rizikovosti diabetika. Napriek faktu, že sa jedná o ochorenie s vysokým výskytom, ktoré postihuje tretinu dospelej populácie a takmer každého diabetika, nemáme k dispozícii dostupnú špecifickú farmakoterapiu. Mnoho liečiv je v rôznych fázach klinického výskumu s potenciálom terapeutického ovplyvnenia metabolických abnormalít, nekroinflamačných dejov a fibrogenézy v parenchýme pečene. Fundamentálnou liečebnou modalitou zostáva modifikácia faktorov životného štýlu. NASH postihuje pacientov s metabolickým syndrómom, u ktorých komplexné využitie armamentária dostupných liečiv potenciálne prináša hepatálne benefity.

MUDr. Marek Rác, PhD.

racmarek@gmail.com 

www.fnnitra.sk

Doručené do redakcie 1. 4. 2023

Prijaté po recenzii 17. 5. 2023