Nekomplikovaný priebeh diabetickej retinopatie počas gravidity: kazuistika

Souhrn

Kazuistika prezentuje 19-ročnú pacientku so zle kompenzovaným diabetom v anamnéze, ktorá mala po postupnej kompenzácii ochorenia nekomplikovaný priebeh tehotenstva aj napriek veľmi rýchlemu poklesu HbA_1c bez progresie diabetickej retinopatie. Kazuistika potvrdzuje, že u tehotných diabetičiek sú počas celého tehotenstva a 6–8 týždňov po pôrode veľmi dôležité pravidelné kontroly oftalmológom.

Kľúčové slová:
diabetická retinopatia – gravidita – tehotenstvo

Diabetická retinopatia počas tehotenstva

Diabetická retinopatia (DR) môže počas tehotenstva progredovať. Za najčastejšiu príčinu zhoršenia sa považuje rýchla kompenzácia hladiny cukru počas manažmentu tehotenstva [1]. Rizikové sú najmä pacientky so zle kompenzovaným diabetom pred otehotnením. Vyskytujú sa aj prípady, kedy počas tehotenstva nastane výrazné zhoršenie zrakovej ostrosti pre krvácanie do sklovca, rozvoj floridnej DR a nutnosť chirurgického riešenia daného stavu.

V našej kazuistike prezentujeme pacientku, ktorá mala v minulosti zle kompenzovaný diabetes a po postupnej kompenzácii ochorenia mala nekomplikované tehotenstvo bez progresie diabetickej retinopatie.

Kazuistika

Diabetes 1. typu bol u našej pacientky diagnostikovaný vo veku 19 rokov, keď u nej bola zaznamenaná hyperglykémia s klinickým aj laboratórnym obrazom ketoacidózy. Počas hospitalizácie bola nastavená na intenzifikovanú inzulínovú terapiu – bolusova dávka rýchlo účinkujúceho inzulínu 3-krát denne, bazálna dávka dlhodobo účinkujúceho inzulínu 2-krát denne. Vďaka absolvovaniu edukačného kurzu a pravidelnému selfmonitoringu glykémie a dodržiavaniu zásad racionálnej diabetickej diéty bola dlhodobo optimálne kompenzovaná bez chronických diabetických komplikácií.

Pravidelne bola raz za rok sledovaná oftalmológom. Po 8 rokoch trvania diabetu bola zistená neproliferatívna DR, najprv na pravom oku a o rok neskôr aj na ľavom. Pri ročných kontrolách bolo zistené len mierne zhoršenie nálezu – nárast počtu mikroaneuryziem na ľavom oku, stav na pravom oku bol stabilizovaný.

V roku 2010 sa hodnoty HbA_1c pohybovali v pásme neuspokojivej kompenzácie (8,8–9,5 % DCCT). Pre instabilitu glykémií, v zmysle kolísania hodnôt s častým výskytom hypoglykémií s následnými intolerabilnými hyperglykemickými vzostupmi bola pacientka hospitalizovaná v Národnom endokrinologickom ústave v Ľubochni a nastavená na liečbu inzulínovou pumpou. Monitoring pri liečbe pumpou odrážal uspokojivú úpravu hodnôt glykémie a elimináciu jej výkyvov.

Pacientka plánovane otehotnela. Tehotenstvo prebehlo bez komplikácií.

V 1. trimestri tehotenstva bol HbA_1c 8,6 % DCCT, tlak krvi bol v norme a nebola prítomná albuminúria. Zraková ostrosť bola 20/12,5 bilaterálne, očný tlak v norme, nález na očnom pozadí stabilizovaný (obr. 1,2). Pri vyšetrení makuly optickou koherentnou tomografiou (OCT) nebol zistený edém (obr. 3,4). Počas tehotenstva používala senzor na kontinuálne monitorovanie glykémie, ktorý jej pomáhal predvídať náhly pokles, pripadne vzostup glykémie a následne podľa toho upravovať dávky inzulínu.

V 2. trimestri bol HbA_1c 6,7 % DCCT, tlak krvi bol v norme, albuminúria nebola prítomná, zraková ostrosť bola 20/12,5 bilaterálne a nález na očnom pozadí bol bez zmeny. U pacientky neboli zaznamenané signifikantné hypoglykémie, ktorými trpela v minulosti, pokiaľ nebola nastavená na inzulínovú pumpu.

V 3. trimestri bol HbA_1c opäť o niečo nižší, 6,8 % DCCT bez signifikantných hypoglykémií, bez albuminúrie, vzostup krvného tlaku posledné 3 týždne pred pôrodom – bola jej ordinovaná metyldopa a magnézium. Zraková ostrosť 20/12,5 bez zmeny a nález na očnom pozadí stabilizovaný.

V 40. týždni tehotenstva pacientka porodila zdravé dieťa. Pôrod bol vedený per sectionem caesaream pre bradykardiu dieťaťa, pôrodná hmotnosť dieťaťa bola 4 460 g a dĺžka 54 cm. Po pôrode sa hodnoty TK stabilizovali a nebola nutná ďalšia liečba antihypertenzívami.

8 týždňov po pôrode pri očnom vyšetrení sme nezaznamenali známky progresie nálezu na sietnici, zraková ostrosť je bez zmeny, HbA1c 7,1 % DCCT (obr. 5,6). Na OCT zostáva tiež nález bez zmeny, edém makuly neprítomný (obr. 7, 8).

Záver

V našej kazuistike sme dokumentovali priebeh tehotenstva u pacientky, u ktorej aj napriek relatívne rýchlemu poklesu HbA_1c z 8,6 % na 6,7 % v priebehu 8 týždňov nenastal pokles zrakovej ostrosti a zhoršenie DR.

Joseph et al [2] vo svojej kazuistike prezentujú pacientku, u ktorej počas tehotenstva nastal veľmi rýchly pokles HbA_1c počas 10 týždňov z 8,6 % na 6,4 % s epizódami hypoglykémií (až 24 % zaznamenaných glykémií bolo pod 4 mmol/l). U tejto pacientky sa v 3. trimestri rozvinula proliferatívna DR s cystoidným edémom makuly a s výrazným poklesom zrakovej ostrosti. Bola začatá liečba laserkoaguláciou, ale aj napriek tejto liečbe sa nepodarilo dosiahnuť stabilizáciu nálezu na sietnici. Neskôr pribudli aj krvácania do sklovca s ďalším zhoršovaním zrakovej ostrosti. Preto 3 týždne po pôrode vykonali pars plana vitrektómiu na jednom oku, ale už sa nepodarilo dosiahnuť zrakovú ostrosť ako pred rýchlym poklesom HbA_1c.

U našej pacientky aj napriek veľmi rýchlemu poklesu HbA_1c nenastala progresia DR. Riziko zhoršenia nálezu na sietnici je často závislé od stupňa retinopatie pred otehotnením [3]. Pacientky bez retinopatie alebo len s mikroaneuryzmami na sietnici majú 10% riziko zhoršenia DR. Stredne ťažká až ťažká neprolliferatívna DR má až 55% riziko zhoršenia a približne u jednej tretiny z nich sa rozvinie proliferatívna DR. Za rizkové faktory sa považuje aj hypertenzia, ochorenie obličiek a anémia.

Ďalším rizikovým faktorom je dĺžka trvania diabetu. U našej pacientky bolo trvanie ochorenia oveľa kratšie ako v kazuistike Josepha et al [2] (10 rokov vs 26 rokov).

Axer-Siegel et al [4] zistil, že pacientky s progresiou DR počas tehotenstva mali priemernú dĺžku trvania diabetu 15,4 roka. Sledovali signifikantný nárast progresie retinopatie u tehotných žien s dĺžkou trvania ochorenia 10–19 rokov ako u skupiny s trvaním ochorenia menej ako 10 rokov. Myslíme si, že aj toto je jeden z veľmi dôležitých faktorov, prečo nenastalo zhoršenie nálezu na sietnici aj u našej pacientky.

U tehotných pacientok s diabetom sú veľmi dôležité pravidelné kontroly oftalmológom – počas 1. trimestra, následne každý trimester (podľa oftalmologického nálezu aj častejšie) a 6–8 týždňov po pôrode [5]. Zmeny na očnom pozadí, či už neproliferatívna diabetická retinopatia alebo zrak ohrozujúca proliferatívna diabetická retinopatia sa môžu rozvinúť veľmi rýchlo a len rýchle prevedenie liečebného zákroku im môže zachrániť zrak.

MUDr. Jana Štefaničková

jstefanicka@gmail.com

MUDr. Dana Kožiaková

Klinika oftalmológie LF UK a UN Bratislava

www.fnspba.sk

Doručené do redakcie 24. júna 2013

Prijaté do tlače po recenzii 26. augusta 2013