2 Klasifikácia diabetes mellitus a diferenciálna diagnostika

2.1 Klasifikácia diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) je heterogénne ochorenie s účasťou rôznych patofyziologických mechanizmov, ktoré sa uplatňujú na úrovni viacerých orgánov. Zvyčajne sa užíva klasifikácia z roku 1998 do 4 základných typov podľa etiológie:

• diabetes mellitus 1. typu (DM1T)
• diabetes mellitus 2. typu (DM2T)
• špecifické typy diabetes mellitus (SDM)
• gestačný diabetes mellitus (GDM)

Táto klasifikácia je účelná (tab. 2.1–2), mnohokrát však limitovaná neistotou vyplývajúcou práve z uvedenej heterogenity ochorenia. Tab. 2.3 ukazuje niektoré klinické a laboratórne znaky charakteristické pre DM1T, resp. DM2T, resp. SDM.

2.2 Diferenciálna diagnostika

V bežnej klinickej praxi často nie je jednoduché odlíšiť dva najčastejšie sa vyskytujúce typy diabetu, DM1T, ktorý je vo väčšine prípadov podmienený autoimunitnou inzulitídou s deštrukciou B-buniek a následným deficitom inzulínu, od DM2T, ktorý je veľmi heterogénne ochorenie s rôznym vzájomným pomerom zníženej citlivosti na inzulín a funkčnej poruchy sekrécie inzulínu s relatívnym nedostatkom, ale aj (neskorším) úbytkom inzulínu v absolútnom množstve v priebehu vývoja ochorenia. U niektorých pacientov sa jednotlivé klinické prejavy vrátane laboratórnych znakov prekrývajú a nemožno vylúčiť, že u takéhoto pacienta sa môže súčasne, paralelne alebo následne, uplatňovať kombinácia viacerých patofyziologických mechanizmov a ich klinických a laboratórnych prejavov, ktoré sú charakteristické tak pre DM1T ako aj DM2T.

2.3. DM1T versus DM2T

V klinickej praxi sa iniciálna klasifikácia diabetu obvykle zakladá na použití klinických charakteristík (tab. 2.3) a je často subjektívna. Nesprávna klasifikácia môže viesť k omylom pri výbere zvolenej liečby, napríklad nevhodné použitie perorálnych antidiabetík u pacientov s DM1T a tiež k nie celkom vhodnému vedeniu pacienta.

Podľa literárnych údajov 7–15 % pacientov (s veľkou regionálnou variabilitou), ktorí sú iniciálne klasifikovaní a vedení ako pacienti s DM2T, má prítomné sérologické markery autoimunitnej inzulitídy, a teda v skutočnosti (resp. presnejšie) sa u nich môže jednať o DM1T vyžadujúci odlišný terapeutický prístup. Hoci ani u pacientov so začiatkom diabetu v dospelom veku nemožno vylúčiť „klasickú formu“ DM1T, vo väčšine prípadov je úbytok sekrécie inzulínu pomalší a liečba inzulínom počas prvých mesiacov až rokov nie je nutná. Takýto priebeh sa označuje aj ako tzv. latentný autoimunitný DM dospelých (LADA). Považuje sa za menej agresívnu, pomalšie sa rozvíjajúcu formu DM1T, obvykle u pacienta s diagnózou diabetu vo veku po 30. roku života, u ktorého liečba inzulínom nie je nutná minimálne počas nasledovných 6 mesiacov od diagnózy.

Kritériá pre definíciu LADA sú však predmetom dlhodobých diskusií, rovnako ako aj otázka, či LADA predstavuje iba podtyp DM1T, alebo samostatnú (odlišnú) klinickú jednotku. V porovnaní s DM1T majú pacienti s LADA často vyššiu hmotnosť a majú prítomné aj iné prejavy metabolického syndrómu. Poukazuje sa tiež na heterogenitu týchto pacientov a viacerí autori ich rozdeľujú do dvoch skupín s odlišnými klinickými, autoimunitnými aj genetickými črtami, a to podľa titra autoprotilátok. Pacienti s vysokými titrami alebo pozitivitou viacerých autoprotilátok sa vo viacerých črtách podobajú pacientom s DM1T, kým pacienti s nízkymi titrami a pozitivitou iba jednej autoprotilátky sa podobajú (aj z hľadiska progresie úbytku sekrécie inzulínu) skôr pacientom s DM2T.

Pri diferenciálnej diagnostike je okrem klinického obrazu a priebehu dôležitým parametrom hladina C-peptidu (marker vlastnej sekrécie inzulínu) a jeho následná dynamika. Pri nejednoznačných hodnotách C-peptidu (dolná tretina normálneho rozmedzia v čase diagnózy) sa doplní vyšetrenie dostupných markerov autoimunitnej inzulitídy (GADA – glutamic acid decarboxylase antibodies, IA2A – tyrosine phosphatase antibodies).

Okrem typických nálezov charakteristických pre DM1T alebo DM2T sa stretávame aj s rôznymi kombináciami nálezov, čo často v úvode umožňuje iba pracovnú diagnózu, ktorá sa neskôr upraví. Vysoké titre autoprotilátok a nízke hladiny C-peptidu pri relatívne krátkom trvaní diabetu nasvedčujú pre DM1T, resp. jeho pomalšiu formu LADA. Diagnózu podporuje prítomnosť aj iných autoimunitných ochorení, najčastejšie autoimunitná tyreopatia, coeliakia či vitiligo. Takíto pacienti mávajú tiež vyššie hodnoty HDL-cholesterolu a nižšie hodnoty triglyceridov, nižší BMI a potrebu nižších dávok inzulínu. Pokiaľ bol pacient vedený ako pacient s DM2T, je takýto nález dôvodom na preklasifikovanie na DM1T a úpravu liečby. Vysoké titre GADA+ (ako aj dvojkombinácia GADA+ a IA2A+) sa u pacientov s nízkym C-peptidom združujú aj so skoršou skorou potrebou inzulínu. Naopak, znakmi zdôrazňujúcimi dominanciu mechanizmov typických pre DM2T (inzulínová rezistencia) je vyššia hodnota BMI, obvodu pása, normálna hodnota C-peptidu, nízka hodnota HDL, vyššie hladiny triglyceridov, vyšší krvný tlak a častejší výskyt hyperurikémie a neprítomnosť autoprotilátok.

Predmetom diferenciálne diagnostickej neistoty bývajú:

• Jednoznačná pozitivita autoprotilátok GADA u pacientov s normálnou hodnotou C-peptidu, a to aj napriek dlhšiemu trvaniu ochorenia. Takýto nález môže poukazovať, že autoimunitná inzulitída (typická pre DM1T), ako aj iznulínová rezistencia s ostatnými prejavmi metabolického syndrómu charakteristickými pre DM2T môžu u rovnakého pacienta prebiehať súbežne, v rôznom pomere, resp. že predošlá prítomnosť typického DM2T nevylučuje možnosť, že autoimunitná inzulitída sa u týchto pacientov objavila (pridala sa) v neskoršom priebehu trvania diabetu a predstavuje riziko urýchlenia úbytku sekrécie inzulínu v budúcnosti. Prítomnosť markerov autoimunitnej inzulitídy teda neznamená automaticky DM1T/LADA.
• V klinickej praxi obvykle týchto pacientov klasifikujeme ako DM2T s prejavmi autoimunitnej inzulitídy, u ktorých je vhodné sledovanie dynamiky C-peptidu.
• Hraničná pozitivita GADA – v prípade pozitivity GADA s hraničnými (1–2 IU/ml) titrami sa jedná skôr o spornú (laboratórnu) pozitivitu, resp. neagresívnu formu autoimunitnej inzulitídy.
• Nízke hladiny C-peptidu u pacienta vedeného ako DM2T bez prítomnosti autoprotilátok – ak sa jedná o pacienta s dlhším trvaním DM, najpravdepodobnejše sa jedná o dôsledok vyčerpania B-buniek pri dlhšom trvaní DM2T, hladiny C-peptidu však zostávajú merateľné, obvykle okolo dolnej hranice normy.

Pacient s nízkou hladinou C-peptidu by však vždy mal byť liečený inzulínom.

2.4. Diagnostika špecifických geneticky podmienených typov diabetu

Analýzu DNA s cieľom diagnostiky špecifických geneticky podmienených typov diabetu indikuje diabetológ (alebo detský endokrinológ a diabetológ) pri negativite autoprotilátok GADA, IA2A, neprítomnosti metabolického syndrómu, pri neprítomnosti inej príčiny diabetu a splnení jednej z nasledujúcich podmienok:

• začiatok diabetu v prvých 6 mesiacoch života alebo
• vek diagnózy do 30 rokov a opakovaná stabilná hyperglykémia nalačno pri HbA_1c do 7,5 % (podľa Diabetes Control and Complications Trial – DCCT) alebo
• vek diagnózy do 30 rokov a merateľný C-peptid 3 roky po zistení diabetu alebo
• vek začiatku do 40 rokov a obličkové cysty alebo porucha sluchu alebo atrofia optického nervu

Analýza DNA sa robí 1-krát počas života. Gén (gény), ktoré sa budú analyzovať, určí podľa vyššie uvedených podmienok pracovník špecializovaného pracoviska na diagnostiku DNA monogénových foriem diabetu.

Tab. 2.2, s. 20) ukazuje niektoré klinické a laboratórne znaky charakteristické pre DM1T, resp. DM2T a špecifických typov DM.