12 Predoperačná príprava a peroperačné a pooperačné vedenie pacienta s diabetes mellitus a príprava na krátkotrvajúci zákrok alebo vyšetrenie

12.1 Základné súvislosti (tab. 12.1–3, s. 129n)

Chirurgický zákrok pre organizmus predstavuje stresovú situáciu so zvýšenou sekréciou kontraregulačných hormónov (katecholamíny, glukagón, kortizol), čo vedie k hyperglykémii, miera ktorej ovplyvňuje výsledok zákroku, obzvlášť u kriticky chorých pacientov. K dysregulácii kontroly glykémie môžu prispievať aj anestetiká prostredníctvom vplyvu na sympatikus a supresiou sekrécie inzulínu. Táto situácia je u pacienta s DM akcentovaná relatívnym alebo absolútnym deficitom inzulínu a inzulínovou rezistenciou. Zvyšuje sa riziko diabetickej ketoacidózy (DKA), obzvlášť u pacientov s DM1T, čo vyžaduje adekvátnu suplementáciu exogénnym inzulínom, obvykle i.v. v závislosti od charakteru a rozsahu chirurgického výkonu. Tieto riziká môže znižovať lokálna anestéza alebo periférne blokády nervov. U pacientov s DM je potreba chirurgického zákroku častejšia, morbidita aj mortalita (perioperačne + 50 %) je vyššia a obvykle je potrebná aj dlhšie trvajúca hospitalizácia (cca + 45 %), liečba je ekonomicky nákladnejšia.

Pacient s DM má zvýšené riziko peroperačných aj pooperačných komplikácií, ako je hypoglykémia, hyperglykémia, DKA, riziko vyplývajúce z chronických komplikácií (nefropatia, neuropatia, autonómna neuropatia, najmä kardiovaskulárna, neurogénny močový mechúr, poruchy peristaltiky a vyprázdňovania v pooperačnom období, ischemická choroba srdca či artériová hypertenzia, horšia hojivosť rán, väčšia náchylnosť k infekčným komplikáciám.

Infekčné komplikácie sa podieľajú na väčšine komplikácií a takmer na štvrtine úmrtí v perioperačnom období. Zvyšuje sa tiež podiel komplikácií z ischémie myokardu. Pacienti s poruchou kardiálnych funkcií alebo nefropatiou majú zvýšené riziko prevodnenia. Častejšie sú tiež postoperačné arytmie, obzvlášť ak pacient má kardiálnu autonómnu neuropatiu (KAN), resp. predlžený interval QTc. Zvýšený je aj výskyt postoperačnej hypotenzie ako dôsledok kombinácie KAN, nedostatočnej substitúcie tekutín a neadekvátneho monitorovania antihypertenznej liečby.

DM1T je často sprevádzaný stuhnutosťou kĺbov (stiff joint syndrome), čo v prípade postihnutia temporomandibulárneho, atlantookcipitálneho skĺbenia a skĺbení krčnej chrbtice môže sťažovať prístup k dýchacím cestám pri celkovej anestéze (endotracheálna intubácia). Títo pacienti bývajú nižší a mávajú „voskovitú“ kožu v dôsledku neenzymatickej glykácie kolagénu pri chronickej hyperglykémii. Obvykle koreluje s vyšetrením „zloženia rúk ako pri modlení sa“. Ďalšie vyšetrenie súvisiace s dýchacími cestami zahŕňa vyšetrenie štítnej žľazy, obzvlášť preto že 15–20 % pacientov s DM má prítomné aj ochorenie štítnej žľazy. Všeobecné požiadavky: Identifikácia rizikových pacientov. Je potrebné dosiahnuť optimálnu glykemickú kontrolu, predísť hypoglykémii, symptomatickej hyperglykémii a rozvoju DKA, dosiahnuť normálne pomery vo vodnom a elektrolytovom hospodárení. Za optimálnu hodnotu glykémie pred operáciou sa obvykle považuje rozsah 5,5–8,0 (10,0) mmol/l, za tolerovateľný rozsah 4,0–12 mmol/l, HbA1c < 8,5 %. Vysoká hladina HbA1c tesne pred výkonom naznačuje riziko pacienta postoperačných komplikácií. Viaceré analýzy ukázali, že hyperglykémia zvyšuje hospitalizačnú mortalitu ako aj incidenciu srdcového zlyhania u pacientov, ktorí boli hospitalizovaní pre akútny infarkt myokardu (IM) nezávisle od predošlej prítomnosti DM.

12.2 Klinické vyšetrenie

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie zahŕňa komplexné internistické vyšetrenie vrátane zhodnotenia kardiálneho rizika, prítomnosti kardiálnej autonómnej neuropatie (ortostatická hypotenzia), gastroparézy, porúch funkcií močového mechúra, renálnych funkcií, očného pozadia (obzvlášť pri dlhotrvajúcich spinálnych výkonoch a srdcovocievnych zákrokoch ako je kardiopulmonálny bypass), štítnej žľazy. Predošlý výskyt (frekvenciu a závažnosť) akútnych komplikácií (DKA, hypoglykémia), predošlé a súčasné infekcie(koža, nohy, zuby, genitourinárne). Prejavy a liečbu chronických mikrovaskulárnych a makrovaskulárych komplikácií. Nediabetickú liečbu, ktorá môže ovplyvniť kontrolu glykémie, anamnézu a liečbu iných komorbidít (endokrinné, gastrointestinálne). Rodinnú anamnézu, životný štýl, socioekonomické faktory, zlozvyky (fajčenie, alkohol) a iné. Základné laboratórne vyšetrenie zahŕňa: kompletný krvný obraz, biochemické vyšetrenie, vyšetrenie koagulačných parametrov, vyšetrenie moču a u fertilných žien tehotenský test. Pomocné vyšetrenia zahŕňajú EKG, RTG hrudníka obzvlášť u pacientov s pľúcnym ochorením a rizikových (fajčiarov).