9 Chronické komplikácie diabetes mellitus a ich manažment

9.1 Retinopatia

Mária Molnárová, Mária Praženicová

Diabetická retinopatia (DR) je špecifická vaskulárna komplikácia DM1T ako aj DM2T s prevalenciou narastajúcou s trvaním DM a zhoršujúcou sa glykemickou kontrolou. Vo vyspelých krajinách je DR najčastejšou príčinou nových prípadov slepoty u dospelých vo veku 20–74 rokov. Glaukóm, katarakta a iné ochorenia oka sú rovnako častejšie u ľudí s DM. Okrem trvania DM, medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko alebo sú spojené s DR, patria chronická hyperglykémia, diabetické ochorenie obličiek, artériová hypertenzia a dyslipidémia.

9.1.1 Konštatovania na základe EBM

Intenzívna kontrola glykémií prispieva k prevencii, oddialeniu začiatku a spomaleniu progresie DR, a môže viesť k zlepšeniu vizuálnych funkcií.

Zintenzívnenie režimu liečby a dosiahnutie lepšej kontroly glykémie u predtým neuspokojivo liečených pacientov však paradoxne môže viesť k zhoršeniu DR (tzv. syndróm včasného zhoršenia – angl. early worsening syndrome/EWS). Súvisí pravdepodobne so vzostupom hladiny IGF1. Na mieru rizika EWS umožňuje usudzovať hladina HbA_1c pred začatím intenzifikovaného režimu. Riziko EWS však nie je dôvodom na odďaľovanie intenzifikácie glykemickej kontroly. Treba však naň pamätať a pred jej začatím indikovať vyšetrenie očného pozadia. Intenzifikácia glykemickej kontroly by mala byť postupná, v priebehu niekoľkých mesiacov:

ƒ úprava krvného tlaku spomaľuje progresiu DR; znižovanie systolického TK < 120 mm Hg však nevedie k ďalšiemu benefitu

ƒ ACEi aj ARB sú účinnými spôsobmi v liečbe DR

ƒ u pacientov s dyslipidémiou môže progresiu DR spomaliť pridanie fenofibrátu, obzvlášť ak sa jedná o veľmi miernu neproliferatívnu DR (NPDR) v čase zahájenia liečby

ƒ gravidita u pacientiek s DM1T môže zhoršovať progresiu DR obzvlášť pri nedostatočnej glykemickej kompenzácii v čase otehotnenia

ƒ laserová fotokoagulačná liečba znižuje riziko straty zraku

Komplexné očné vyšetrenie a jeho interpretácia je viazané na špecializáciu oftalmológ. Čiastočnou alternatívou je vykonanie kvalitnej fotografie fundu lekárom, ktorý nemusí byť oftalmológ, má však certifikát pre vykonávanie fotografie fundu; interpretáciu nálezu však aj v tomto prípade vykonáva oftalmológ. Úlohou diabetológa je odosielať (zabezpečiť) pacienta na skríningové oftalmologické vyšetrenie s frekvenciou, ako je uvedené v tab. 9.1, s. 91, tab. 9.2 a tab. 9.3. Pri patologickom náleze frekvenciu ďalších vyšetrení, ich náplň, ako aj spôsob liečby riadi oftalmológ. Diabetológ sa na liečbe podieľa optimalizáciou glykemickej kontroly s cieľom redukcie rizika alebo spomalenia progresie retinopatie, optimalizáciou kontroly krvného tlaku (s preferenciou ACEi alebo ARB) s cieľom redukcie rizika alebo spomalenia progresie retinopatie. U pacientov s dyslipidémiou môže progresiu DR spomaliť aj pridanie fenofibrátu, obzvlášť ak sa jedná o veľmi miernu neproliferatívnu DR (NPDR) v čase zahájenia liečby.

Popri liečbe laserovou fotokoaguláciou a intravitreálnou aplikáciou antiVEGF sa ordinuje aj dlhodobá symptomatická a podporná medikamentózna liečba. Najčastejšie používanými farmakami sú: dobesilát kalcia, prípravky s obsahom výťažku z ginko biloba (pozor na interakciu s warfarínom alebo s kyselinou acetylsalicylovou – môže vyvolať krvácanie), vazodilatanciá (naftidrofuryl), aescín, sulodexín, antioxidanty, hemostyptiká (napr. etamsylát) – pri čerstvom krvácaní na sietnici alebo do sklovca (podanie PAMBA je kontraindikované pre podporu fibroproliferácie), intravitreálna aplikácia triamcinolonu a iné. Výber a dávkovanie konkrétneho lieku je v pôsobnosti oftalmológa.

9.1.2 Glaukóm

DM predstavuje rizikový faktor pre rozvoj glaukómového ochorenia (GL). Spoločnou črtou všetkých typov GL je progresívna neuropatia nervus opticus spojená s postupnou stratou zorného poľa. Dôkaz zvýšeného vnútroočného tlaku nie je pre diagnózu GL nevyhnutný. GL môže viesť k úplnej ireverzibilnej slepote. Môže prebiehať asymptomaticky alebo so symptómami (bolesť oka, bolesť hlavy, červené oko, svetloplachosť, zahmlenie videnia, nevoľnosť a zvracanie). V prípade náhle vzniknutých symptómov, väčšinou v prípade glaukómov s uzáverom uhla, je potrebné pacienta odoslať ihneď na oftalmologické vyšetrenie. Klasifikácia glaukómu je uvedená v tab. 9.4. Glaukómové ochorenie vyžaduje dispenzarizáciu u oftalmológa a frekvenciu kontrol podľa výsledku funkčných a štrukturálnych vyšetrení.

Neovaskulárny (sekundárny) glaukóm má špeciálne zastúpenie v prípade DM. V dôsledku retinálnej ischémie dochádza ku vzniku iridotrabekulárnej fibrovaskulárnej membrány, ktorá postupne uzatvára odtokové cesty.

Liečba chronického glaukómu môže byť medikamentózna, laserová a chirurgická.

Medikamentózna liečba GL:

ƒ lokálna (alfa-agonisti, betablokátory, inhibítory karboanhydrázy, parasympatikomimetiká, deriváty prostaglandínov, prostamidy, neuroprotektíva)

ƒ celková (neuroprotektíva, nootropiká, acetazolamid)

ƒ laserová (iridotomia, iridoplastika, trabekuloplastika, cyklofotokoagulácia)

ƒ event. nelaserová cyklokryoterapia

ƒ incízna chirurgia (široké spektrum výkonov podľa nálezu a preferencie chirurga)

Pri liečbe akútneho glaukómu sa indikuje:

ƒ lokálna liečba (betablokátory, alfa2-agonisti, pilokarpín, steroidy)

ƒ celková liečba (acetazolamid p.o., manitol 10–20 % i.v., prípadne furosemid)

ƒ laserová liečba (laserová iridotómia, aj profylaktická na druhom oku, iridoplastika, cyklofotokoagulácia)

ƒ event. nelaserová cyklokryoterapia

ƒ chirurgická (iridektomia, event. riešenie katarakty)

9.2 Diabetická nefropatia – chronická choroba obličiek pri diabetes mellitus: diagnostika, prevencia a liečba

Odporúčané postupy Slovenskej nefrologickej spoločnosti a Slovenskej diabetologickej spoločnosti – UPDATE 2021

Adrián Okša, Zbynek Schroner, Katarína Rašlová, Emil Martinka, Vladimír Uličiansky

9.2.1 Úvod

Chronická choroba obličiek (Chronic Kidney Disease – CKD) je podobne ako diabetes mellitus celosvetovým zdravotníckym problémom. Jej výskyt narastá do epidemických rozmerov v rozvinutom aj rozvojovom svete. Na základe všeobecne akceptovanej klasifikácie CKD podľa KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes (tab. 9.5, s. 94) sa jej prevalencia v rôznych krajinách odhaduje na 9–13 %, t. j. asi 850 miliónov ľudí. Pacienti s terminálnym zlyhaním obličiek, resp. dialyzovaní tvoria len nepatrnú časť populácie (< 0,1 %), no vzhľadom na finančnú náročnosť zdravotnej starostlivosti v tomto štádiu CKD spotrebúvajú rádovo väčší podiel zo zdravotníckych rozpočtov vo vyspelých krajinách. Väčšina chorých sa nachádza v prvých 3 štádiách s normálnou až stredne zníženou glomerulovou filtráciou (GF), ale práve tieto štádiá CKD zostávajú často nediagnostikované, čo prispieva k progresii choroby až do zlyhania obličiek. V Európe, USA a vo väčšine krajín sveta je v súčasnosti diabetes mellitus najčastejšou príčinou terminálneho zlyhania obličiek s podielom okolo 40 %. Navyše predstavuje CKD, rovnako ako diabetes, významný faktor kardiovaskulárneho (KV) rizika a kombinácia oboch rapídne zhoršuje celkovú prognózu pacienta.

9.2.2 Epidemiológia

Epidemiologické údaje o diabetickej nefropatii (DN) sú spoľahlivejšie u diabetikov 1. typu, u ktorých je možné presnejšie stanoviť trvanie diabetu. V tejto skupine bývala prevalencia DN (bez ohľadu na jej štádium) 30–40 % po 15–20 rokoch trvania diabetu. Novšie štúdie z viacerých európskych krajín uvádzajú podstatne nižší výskyt manifestnej DN (< 10 %) ako aj progresie do zlyhania obličiek (< 3 %) pravdepodobne v súvislosti s lepšou kontrolou glykémie a krvného tlaku. U diabetikov 2. typu existujú v prevalencii DN veľké etnické rozdiely, ale v Európe je v súčasnosti renálne riziko porovnateľné s diabetom 1. typu. Štatistické údaje komplikuje aj nejednotná terminológia: v niektorých krajinách sa novšie používa pojem diabetická choroba obličiek (Diabetic Kidney Disease – DKD), ktorý má širší význam a zahŕňa aj štruktúrne a funkčné zmeny v obličkách spôsobené komorbiditami (ateroskleróza, esenciálna hypertenzia, chronické srdcové zlyhávanie, obezita, recidivujúce pye- lonefritídy, refluxová nefropatia pri neurogénnom močovom mechúri a iné). Nové odporúčania KDIGO 2020 uprednostňujú pojem CKD pri diabetes mellitus.

Podľa štatistickej ročenky NCZI malo u nás v roku 2019 „obličkové komplikácie“ 12,8 % všetkých diabetikov a zlyhanie obličiek na podklade DN 33,6 % pacientov v pravidelnej dialyzačnej liečbe. Podľa výsledkov slovenskej štúdie CARERA malo v súbore viac ako 5 600 ambulantných pacientov s diabetom 2. typu odhadovanú GF < 1 ml/s 14,1 % a zvýšenú albuminúriu 31,3 % chorých. V podobnej epidemiologickej štúdii NEFRITI bola v roku 2014 odhadovaná GF < 1 ml/s u 17,3 % diabetikov 2. typu a v roku 2018 u 20,4 % pacientov.

9.2.3 Patogenéza

Diabetická nefropatia je závažná chronická mikrovaskulárna komplikácia diabetes mellitus. Pre vznik DN je rozhodujúce diabetické prostredie s chronickou hyperglykémiou, ktorá spôsobuje zmeny v štruktúre a funkcii všetkých súčastí filtračnej bariéry – endotelu, glomerulovej bazálnej membrány (GBM) a podocytov, ako aj mezangia a tubulárnych buniek. Na tomto procese sa podieľajú viaceré mechanizmy: neenzýmová glykácia proteínov s tvorbou produktov pokročilej glykácie (Advanced Glycation Endproducts – AGEs), polyolová cesta metabolizmu glukózy, zvýšená aktivita intrarenálneho renín-angiotenzínového systému (RAS), zvýšená produkcia rastových faktorov a cytokínov s prozápalovými a proliferatívnymi účinkami v mezangiu, endotelová dysfunkcia, znížený obsah fyziologických glykozaminoglykanov v GBM, znížená expresia nefrínu a iných proteínov filtračnej bariéry produkovaných podocytmi a iné. Súčasne sa od skorého štádia vývoja DN uplatňujú hemodynamické zmeny so zvýšenou perfúziou glomerulov, intraglomerulovou hypertenziou a hyperfiltráciou, ktoré potencujú vývoj glomerulosklerózy a sekundárnej tubulointersticiálnej fibrózy. Pre účasť genetických faktorov na patogenéze DN svedčí jej častejší výskyt v rodinách pacientov pri oboch typoch diabetu: identifikoval sa možný podiel génových polymorfizmov viacerých zložiek RAS, aldózoreduktázy, proteínkinázy C a iných.

Diabetická nefropatia nemá špecifický morfologický obraz. V prvých štádiách sa pozoruje zhrubnutie GBM, neskôr expanzia mezangia s hromadením extracelulárnej hmoty a rozvojom glomerulosklerózy (typická je nodulárna, ale častejšia difúzna forma), ktorá vedie postupne k oklúzii kapilárnych slučiek a zániku glomerulov. V pokročilom štádiu DN býva prítomná hyalinóza arteriol, atrofia tubulov a fibróza interstícia.

9.2.4 Diagnostika

Perzistentná mikroalbuminúria je zvyčajne prvým klinickým prejavom DN pri diabete 1. typu (DM1T) a markerom vzniku DN pri diabete 2. typu (DM2T). Typický vývoj DN pri DM1T podľa Mogensena je zhrnutý v tab. 9.6. Takýto priebeh môže byť dnes významne modifikovaný modernou antihyperglykemickou liečbou, ako aj štandardným používaním inhibítorov RAS: oba postupy znižujú albuminúriu/proteinúriu a spomaľujú pokles GF (kap. 9.2.5, s. 96).

Kým pri DM1T existuje pomerne dobrá korelácia medzi trvaním diabetu, histopatologickým nálezom v obličkách a stupňom albuminúrie či poklesom GF (štádiá DN podľa Mogensena), situácia pri DM2T je odlišná: v bioptických štúdiách u pacientov s DM2T s mikroalbuminúriou malo asi 40 % zmeny typické pre DN, 30 % normálny nález a 30 % nediabetické zmeny. Priebeh DN je pri DM2T ovplyvnený vyšším vekom a komorbiditami (ateroskleróza, esenciálna hypertenzia, chronické srdcové zlyhávanie, obezita a iné). U časti diabetikov 1. aj 2. typu sa poškodenie obličiek prejavuje najskôr poklesom GF bez prítomnosti mikroalbuminúrie, preto skríning DN má zahŕňať aj výpočet GF. Diferenciálna diagnostika nefropatie u diabetika je zhrnutá v kap. 9.2.4.2 (s. 96).

9.2.4.1 Skríning

Skríning DN vykonáva spravidla diabetológ alebo detský endokrinológ a diabetológ v rámci špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Skríning DN zahŕňa vyšetrenie albuminúrie a výpočet GF. Oba parametre by sa mali stanovovať najmenej raz do roka, a to po 5 rokoch trvania DM1T a od určenia diagnózy DM2T. Diagnostické kritériá DN pri rôznych spôsoboch stanovenia albuminúrie sú uvedenév tab. 9.7. Vyšetrenie pomeru koncentrácie albumínu a kreatinínu v náhodnej (väčšinou rannej) vzorke moču má dostatočnú senzitivitu a špecifickosť v porovnaní so zbernými metódami (> 85 %) a odstraňuje ich nevýhody. Pre možnosť spontánnej alebo liečbou navodenej regresie vyžaduje nález mikroalbuminúrie potvrdenie aspoň v 2 vzorkách z 3 odobratých v rozmedzí 3–6 mesiacov. Súčasne je potrebné vylúčenie interferencie (falošnej pozitivity) najčastejšie pri fyzickej záťaži, (uro)infekcii, horúčke, výraznej hyperglykémii, hypertenzii a srdcovom zlyhávaní.

Na výpočet GF sa dnes preferujú rovnice CKD EPI alebo MDRD4, ktoré okrem koncentrácie sérového kreatinínu zohľadňujú vek, pohlavie a rasu (viď vzorec nižšie).

Výpočet GF má svoje úskalia, o ktorých musí najmä nefrológ vedieť: nezohľadňuje faktory ovplyvňujúce koncentráciu kreatinínu v sére, ako je podiel živočíšnych bielkovín v strave, výživové doplnky s obsahom kreatínu (metabolizuje sa na kreatinín), svalová záťaž (kreatín → kreatinín), zmeny v tubulárnej sekrécii kreatinínu, lieky (fibráty!), extrarenálny clearance kreatinínu a pod. Výpočet väčšinou nadhodnocuje skutočnú GF, a to tým viac, čím je vyššia a nedá sa použiť pri náhlych zmenách GF. Tieto poznatky treba vziať do úvahy pri diagnostike a klasifikácii štádia DN.

Ďalšie metódy výpočtu GF sa v súčasnosti overujú. Najviac prebádaný je v tomto smere endogénny marker cystatín C, ktorého koncentrácia v sére síce oveľa menej závisí od svalovej hmoty, ale tiež nie je konštantná: zvyšuje sa napr. u starých ľudí, diabetikov, obéznych, fajčiarov, pri zápalových chorobách a iných. Rovnice na odhad GF založené na cystatíne C preto neboli doteraz presnejšie ako CKD EPI, určité zlepšenie priniesla len kombinácia oboch markerov v jednej rovnici. Nevýhodou cystatínu C zostáva jeho cena a nedostatočná štandardizácia.

Starší spôsob výpočtu clearance kreatinínu podľa Cockcrofta a Gaulta je menej presný (najmä pri oboch krajných hodnotách GF, u obéznych a starších ľudí). Samotný sérový kreatinín je veľmi hrubým ukazovateľom renálnych funkcií a nemal by sa v diagnostike CKD používať bez súčasného výpočtu GF, ktorý umožňuje aj určenie štádia nefropatie (tab. 9.5, s. 94). Kalkulácia GF by sa mala stať bežnou súčasťou vyšetrenia kreatinínu v každom biochemickom laboratóriu.

9.2.4.2 Diferenciálna diagnostika

U väčšiny diabetikov s CKD sa dá predpokladať jej diabetický pôvod, ak je prítomná:

ƒ makroalbuminúria (klinická či manifestná proteinúria) alebo

ƒ mikroalbuminúria spolu s diabetickou retinopatiou, resp. mikroalbuminúria pri DM1T trvajúcom najmenej 10 rokov

V ostatných prípadoch treba starostlivo zvážiť aj možnosť nediabetickej nefropatie, ktorá vyžaduje odlišný terapeutický postup. V diferenciálnej diagnostike pomáha, ak sa súčasne berie do úvahy nielen stupeň albuminúrie, ale aj GF (štádium CKD), tab. 9.8.

Typické a dokonca aj pokročilé diabetické zmeny na glomeruloch sa dajú nájsť u časti pacientov s normálnou alebo mierne zníženou GF (CKD 1–2). Na začiatku rozvoja DN totiž obličky hyperfiltrujú a nález tzv. normálnej GF môže znamenať už významnú stratu funkcie. Preto majú aj títo pacienti zvýšené riziko DN, najmä ak sú prítomné ďalšie rizikové faktory ako nedostatočná kontrola glykémie, dlhšie trvanie diabetu, hypertenzia, retinopatia, tzv. vyššia normálna albuminúria, iná než biela rasa a rodinná anamnéza DM2T, DN, hypertenzie, či kardiovaskulárnych chorôb. Ďalší pokles GF < 1 ml/s pri normoalbuminúrii síce prítomnosť DN nevylučuje, ale pravdepodobnejšie sú nediabetické zmeny podobne ako pri výraznom znížení GF (CKD 4–5) s mikroalbuminúriou. Diferenciálno-diagnostické úvahy komplikuje aj fakt, že liečba blokátormi RAS môže spôsobiť posun od makrodo mikroalbuminúrie, resp. od mikro- do normoalbuminúrie.

Čiastočnú pomoc pri diferenciálnej diagnostike nefropatie u diabetika predstavuje nález diabetickej retinopatie. Senzitivita a špecifickosť retinopatie ako markera DN sa významne líši podľa stupňa albuminúrie. Pri mikroalbuminúrii je vysoká predovšetkým negatívna prediktívna hodnota (takmer 100 %), t. j. absencia retinopatie svedčí s vysokou pravdepodobnosťou proti DN. Pri makroalbuminúrii je naopak vyššia pozitívna prediktívna hodnota, t. j. prítomnosť retinopatie poukazuje s vysokou pravdepodobnosťou na DN.

Okolnosti, pri ktorých treba u diabetika myslieť na nediabetickú nefropatiu, možno zhrnúť nasledovne:

ƒ chýbanie diabetickej retinopatie (najmä u pacientov s DM2T s mikroalbuminúriou)

ƒ nízka GF s normo- a mikroalbuminúriou

ƒ rýchly pokles GF

ƒ rýchly nárast proteinúrie

ƒ rezistentná hypertenzia

ƒ pokles GF > 30 % behom 1–2 mesiacov po začatí liečby blokátormi RAS alebo zvýšení dávky

ƒ príznaky inej systémovej choroby

V odôvodnených prípadoch je indikovaná renálna biopsia.

9.2.5 Prevencia a liečba

V prevencii a liečbe DN, resp. CKD pri diabete majú zásadný význam diétne a režimové opatrenia, kontrola glykémie, liečba hypertenzie a dyslipoproteinémie.

9.2.5.1 Diétne a režimové opatrenia

Prítomnosť CKD stavia diabetika pred náročnú úlohu modifikovať doterajšiu diabetickú diétu, a to predovšetkým znížením príjmu bielkovín. Podľa KDIGO 2020 má byť strava individualizovaná s dostatkom zeleniny, ovocia (cave! pokročilá CKD s rizikom hyperkaliémie), celozrnných obilnín, vlákniny, strukovín, rastlinných bielkovín, nenasýtených tukov a orechov, a naopak s obmedzením spracovaného mäsa, rafinovaných sacharidov a sladených nápojov. V otázke nízkobielkovinovej diéty sú odporúčania KDIGO pomerne liberálne s obmedzením na 0,8 g/kg váhy/deň u všetkých diabetikov s CKD s výnimkou dialyzovaných, u ktorých má byť príjem bielkovín 1,0–1,2 g/kg/deň. Nie sú jednoznačné dôkazy z randomizovaných kontrolovaných štúdií, resp. ich metaanalýz (málo štúdií, nízky počet účastníkov, krátke trvanie), že diéta s ešte nižším obsahom bielkovín (< 0,6 g/kg/deň) spomaľuje progresiu CKD u diabetikov a podobne nie je ani možné odporučiť rôzny príjem bielkovín pre rôzne štádiá CKD. Diéta s veľmi nízkym obsahom bielkovín zvyšuje riziko proteínovo-energetickej malnutrície, a to viac práve u diabetikov.

Podrobnejšie nutričné odporúčania KDOQI 2020 pripúšťajú u diabetikov s CKD 3–5 (okrem dialyzovaných) redukciu príjmu bielkovín na 0,6–0,8 g/kg váhy/deň (pri slabej úrovni dôkazov – „opinion“). Tento postup sa odlišuje od diéty u metabolicky stabilných pacientov s CKD 3–5 bez diabetu, kde je možná ešte väčšia reštrikcia bielkovín (< 0,6 g/kg/deň), ev. v kombinácii s ketoanalógmi aminokyselín v dostatočnej dávke na spomalenie progresie nefropatie. Nie sú dostatočné dôkazy pre odporúčanie určitého typu proteínov (rastlinné vs živočíšne) vo vzťahu k ich efektu na celkový stav nutrície, metabolizmus minerálov alebo lipidov. V prevencii proteínovo-energetickej malnutrície sa u metabolicky stabilných pacientov s CKD 1–5 (vrátane dialyzovaných a transplantovaných) odporúča dostatočný energetický príjem 25–35 kcal/kg váhy/deň so zohľadnením veku, pohlavia, fyzickej aktivity, cieľovej hmotnosti, štádia CKD a komorbidít.

V ideálnom prípade lekár pri edukácii, motivácii a kontrole diétnych opatrení spolupracuje s diétnou sestrou, resp. nutričným terapeutom. Podrobnejší opis diéty vrátane výživových doplnkov a mikronutrientov je nad rámec tejto publikácie.

U pacientov s diabetom a CKD je vhodná pravidelná fyzická aktivita strednej intenzity (metabolický ekvivalent 3–6, t. j. rýchla chôdza, bicyklovanie, jóga, plávanie) v rozsahu aspoň 150 minút/týždeň s ohľadom na vek a komorbidity.

Fajčenie (aktívne aj pasívne) zvyšuje kardiovaskulárne aj renálne riziko, preto by pacienti s diabetom a CKD nemali fajčiť. O vplyve elektronických cigariet v tejto populácii zatiaľ nie je dosť informácií.

9.2.5.2 Kontrola glykémie

Randomizované kontrolované štúdie ukázali, že zníženie koncentrácie HbA_1c < 7 % pri intenzifikovanom inzulínovom režime spomaľuje rozvoj mikroalbuminúrie, resp. jej progresiu do makroalbuminúrie u oboch typov diabetu. Slabšie sú dôkazy o tom, že takýto postup spomaľuje aj pokles GF (väčšinou malé súbory pacientov s nižšou štatistickou silou). Spoločným nedostatkom uvedených štúdií je, že zahrnuli len málo pacientov s pokročilejšou CKD v štádiu 3–5. U týchto diabetikov (najmä DM1T) je riziko hypoglykémie pri intenzifikovanej liečbe niekoľkonásobne vyššie pre znížený clearance inzulínu, ako aj zníženú glukoneogenézu v obličkách. S poklesom GF sa znižuje aj eliminácia niektorých perorálnych antidiabetík alebo ich aktívnych metabolitov obličkami. Prehľad použiteľnosti jednotlivých antidiabetík a inzulínov pri zníženej GF uvádza tab. 9.9, s. 98.

Aj u diabetikov s CKD je HbA_1c preferovaným markerom glykemickej kontroly, ale cieľové hodnoty majú byť individualizované na < 6,5–8 % podľa závažnosti CKD, makrovaskulárnych komplikácií, komorbidít, veku a rizika hypoglykémie. Hodnoty HbA_1c môžu by zvýšené pri zápale, oxidačnom strese, metabolickej acidóze, karbamylácii hemoglobínu, a naopak znížené pri anémii, liečbe železom, erytropoetínmi alebo krvnými transfúziami. Spoľahlivosť HbA_1c ako markera glykemickej kontroly je pri pokročilej CKD 4–5 a najmä u pacientov na dialýze nízka, preto sa u nich odporúča skôr kontinuálne monitorovanie glykémie, alebo aspoň častý self-monitoring.

Liekom prvej voľby u diabetikov 2. typu s CKD a GF ≥ 0,5 ml/s je metformín ako účinný, bezpečný a lacný antidiabetický preparát. Pre jeho renálnu elimináciu treba dávku metformínu redukovať pri GF < 0,75 ml/s o polovicu (u niektorých pacientov už pri GF < 1,0 ml/s) a pri GF < 0,5 ml/s už nepodávať pre zvýšené riziko nežiaducich účinkov. U pacientov na dlhodobej liečbe metformínom (> 4 roky), resp. ohrozených deficitom vitamínu B₁₂ je vhodné monitorovať koncentráciu vitamínu B₁₂ v sére.

Podľa súčasných odporúčaní ADA a EASD sú u pacientov s CKD a GF ≥ 0,5 ml/s alebo albuminúriou (najmä makroalbuminúriou) liekmi druhej voľby inhibítory kotransportéra pre sodík a glukózu typu 2 (SGLT2i), a to aj nezávisle od východiskových či cieľových hodnôt HbA_1c. Tieto lieky preukázali signifikantný renoprotektívny účinok (spomalenie poklesu GF a zníženie albuminúrie), ako aj kardioprotektívne pôsobenie v štúdiách zameraných na primárne renálne (CREDENCE – kanagliflozín, DAPA-CKD – dapagliflozín), resp. KV-cieľové ukazovatele (EMPA-REG OUTCOME – empagliflozín, CANVAS – kanagliflozín, DECLARE-TIMI 58 – dapagliflozín). Podľa KDIGO 2020 je pre väčšinu diabetikov 2. typu s CKD a GF ≥ 0,5 ml/s vhodná už iniciálna kombinácia metformínu a SGLT2i (v nižších dávkach), ktorá vhodne dopĺňa efekt metformínu na zníženie HbA_1c o orgánovú protekciu SGLT2i (nezávislú od HbA_1c) a má nízke riziko hypoglykémie. Úprava dávkovania SGLT2i podľa súčasných indikačných obmedzení platných v SR je uvedená v tab. 9.9.

Pri intolerancii alebo kontraindikácii SGLT2i, resp. pri nedostatočnom efekte na cieľové hodnoty HbA_1c sa odporúčajú agonisty receptora pre GLP1 (GLP1-RA), ktoré v štúdiách zameraných na primárne KV-cieľové ukazovatele preukázali potenciálny renoprotektívny efekt (zníženie rizika kombinovaného renálneho cieľového ukazovateľa a albuminúrie, nie však spomalenie poklesu GF). Výber ostatných antidiabetických prípravkov a ich kombinácií by sa mal riadiť úrovňou GF, komorbiditami, preferenciou pacienta a indikačnými obmedzeniami.

Aj u diabetikov na hemodialýze alebo peritoneálnej dialýze má dobrá glykemická kompenzácia význam pre spomalenie progresie ostatných mikro- a makrovaskulárnych komplikácií a dokázateľne zlepšuje prežívanie pacientov.

9.2.5.3 Liečba hypertenzie

Liečba hypertenzie u diabetikov s CKD má byť individualizovaná s ohľadom na vek, komorbidity a inú farmakoterapiu. Podľa odporúčaní ESC/EASD 2019 má byť cieľový krvný tlak (TK) < 130/80 mm Hg (bez ohľadu na výšku albuminúrie), ale dlhodobo nie < 120/70 mm Hg. U starších chorých (> 65 rokov) môžu byť cieľové hodnoty systolického krvného tlaku vyššie (< 140 mm Hg); je potrebné ich dosahovať postupne s častým monitorovaním možných vedľajších účinkov liečby (ortostatická hypotenzia, elektrolytová dysbalancia, akútne poškodenie obličiek).

Nové odporúčania KDIGO 2021 na liečbu hypertenzie u pacientov s CKD posúvajú hodnoty cieľového systolického TK < 120 mm Hg (bez ohľadu na prítomnosť diabetu, okrem dialyzovaných a transplantovaných) s veľkým dôrazom na štandardizované meranie TK v ambulancii a dobrú toleranciu zo strany pacienta. Štandardizované meranie TK na rozdiel od rutinného zahŕňa adekvátnu prípravu pacienta, validovaný a periodicky kalibrovaný tlakomer a správnu techniku merania (podrobnosti sú nad rámec tejto publikácie). V individuálnych prípadoch môže byť doplnené ambulantným alebo domácim monitorovaním TK. Skupina expertov KDIGO vychádzala najmä zo záverov štúdie SPRINT a metaanalýz, ktoré ukázali, že zníženie systolického TK < 120 mm Hg v porovnaní s hodnotami < 140 mm Hg je spojené s poklesom KV-morbidity a mortality (ale nie s renoprotektívnym účinkom!) u väčšiny pacientov s CKD. Dôkazy sú však menej zrejmé u diabetikov pri CKD v štádiu 4–5 alebo proteinúrii > 1 g/deň. U pacientov po transplantácii obličky zostáva doterajšie odporúčanie cieľového TK < 130/80 mm Hg pri štandardizovanom meraní.

Liekmi voľby sú u pacientov v štádiu CKD 1–4 s albuminúriou (kategórie A2, A3) inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI) alebo blokátory angiotenzínových receptorov (ARB), ktoré znižujú albuminúriu a spomaľujú progresiu nefropatie viac ako iné antihypertenzíva (renoprotektívny efekt nezávislý od zníženia krvného tlaku). U pacientov bez albuminúrie (A1) sa účinok ACEI alebo ARB na progresiu CKD (primárna prevencia) zatiaľ jednoznačne nepotvrdil. Blokátory RAS sa majú použiť v maximálnych tolerovaných dávkach. Duálna blokáda ACEI a ARB sa neodporúča pre vysoké riziko akútneho poškodenia obličiek a hyperkaliémie, a to najmä u pacientov s vysokým KV-rizikom. Podobne riziková môže byť kombinácia ACEI alebo ARB s inhibítorom renínu aliskirenom, resp. s antagonistami aldosterónu najmä vo vyšších štádiách CKD. Odporúča sa kontrola TK, sérového kreatinínu a kália behom 2–4 týždňov po začatí liečby ACEI/ ARB alebo po zvýšení ich dávky: prechodné zvýšenie sérového kreatinínu do 30 % nie je dôvodom na prerušenie liečby. Pri hyperkaliémii (DM2T ako rizikový faktor!) je potrebné uprednostniť opatrenia na zníženie kaliémie pred ukončením liečby ACEI/ARB (strava, iné lieky, podanie diuretík, bikarbonát pri metabolickej acidóze, ionomeniče). Nie je jasné, či sa má liečba ACEI/ARB ukončiť pri progresii do CKD 5 s cieľom oddialiť nástup dialýzy.

U väčšiny chorých sa dá cieľový TK dosiahnuť len kombináciou antihypertenzív. Najúčinnejšia je kombinácia ACEI alebo ARB s diuretikom, ktoré efekt blokátorov RAS potencuje, bráni hyperkaliémii a retencii sodíka a vody. V malých dávkach a najmä v kombinácii s blokátormi RAS nie sú nepriaznivé metabolické účinky diuretík významné. Vhodná je aj úvodná kombinácia s blokátormi kalciových kanálov: dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov sa majú používať len v kombinácii s ACEI alebo ARB, nakoľko samotné môžu zvyšovať albuminúriu v dôsledku hyperfiltrácie. Výnimkou sú pacienti po transplantácii obličky, u ktorých sú liekmi voľby ARB alebo dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov (KDIGO 2021). Použitie ostatných antihypertenzív ako aj nefarmakologických opatrení (zníženie príjmu soli < 5 g/deň, redukcia nadváhy, fyzická aktivita a pod) sa riadi všeobecnými zásadami liečby hypertenzie.

9.2.5.4 Liečba dyslipoproteinémie

Odporúčania ESC/EAS 2019 pre manažment dyslipidémií, ako aj odporúčania ESC/EASD 2019 zaraďujú diabetikov s CKD (bez ohľadu na typ diabetu) do kategórie veľmi vysokého KV-rizika (riziko u diabetika s CKD je 2- až 4-krát vyššie ako u diabetika bez nefropatie). Cieľový LDL-cholesterol u týchto pacientov má byť < 1,4 mmol/l. Základom liečby sú statíny, ktoré dokázateľne znižujú KV-riziko u diabetikov s CKD v štádiu 1–4 (pre štádium 5 nie sú dôkazy jednoznačné). Preferuje sa atorvastatín alebo rosuvastatín, ktoré majú predpoklad rýchleho dosiahnutia cieľového LDL-cholesterolu. Výhodná je kombinácia statínu s ezetimibom (v jednej tablete), ktorá znižuje LDL-cholesterol viac ako zdvojnásobenie dávky statínu. Pri vysokej koncentrácii triacylglycerolov (> 5 mmol/l) je možná kombinácia s fibrátom, aj keď u pacientov s CKD nie je všeobecne prijímaná. Možné zvýšenie koncentrácie sérového kreatinínu pri liečbe fibrátmi je dôsledkom interferencie s tubulárnou sekréciou kreatinínu a po prerušení liečby je plne reverzibilné. Hoci sa statíny eliminujú prevažne pečeňou, vzhľadom na zvýšené riziko myopatie /rabdomyolýzy pri CKD a častú polypragmáziu s rizikom liekových interakcií sa u týchto pacientov odporúča úprava dávok statínov podľa GF (tab. 9.10, s. 99). Fenofibrát sa eliminuje hlavne obličkami, preto treba dávku tiež prispôsobiť GF. Ezetimib úpravu dávky nevyžaduje. Skúsenosti s inhibítormi PCSK9 u pacientov s CKD sú zatiaľ obmedzené.

U pacientov na dialýze sa neodporúča liečbu statínmi začať (napriek významnej redukcii LDL-cholesterolu v doterajších štúdiách väčšinou neznížili KV-morbiditu a mortalitu), ale má sa v nej pokračovať, ak ju dostávali už pred začatím dialýzy.

Dyslipoproteinémia môže zvyšovať albuminúriu a urýchliť progresiu nefropatie, ale renoprotektívny účinok statínov v kontrolovaných štúdiách nebol jednoznačný. Viaceré metaanalýzy však potvrdili efekt statínov na zníženie proteinúrie aj spomalenie poklesu GF.

9.2.6 Spolupráca nefrológa a diabetológa

Spolupráca nefrológa s diabetológom, prípadne s inými špecialistami je v prevencii a liečbe CKD pri diabete kľúčová. Jej cieľom je odhaliť nefropatiu vo včasnom štádiu a zabrániť jej progresii a vývoju sprievodných extrarenálnych (najmä KV) komplikácií. Vzhľadom na nezanedbateľný podiel nediabetických nefropatií u diabetikov 2. typu, ako aj možnosť atypického priebehu samotnej DN (pozri kap. 9.2.4.2, s. 96) je včasná diferenciálna diagnostika nefrológom veľmi dôležitá. Od úrovne GF < 1 ml/s/1,73 m² trvajúcej najmenej 3 mesiace (štádium CKD 3a a vyššie) alebo pri makroalbuminúrii, resp. klinickej proteinúrii > 0,5 g/24 hod by mal byť diabetik dispenzarizovaný aj v nefrologickej ambulancii.

9.3 Diabetická neuropatia

Milan Grofik

Diabetická neuropatia (DN) je heterogénna skupina porúch s rôznorodou klinickou manifestáciou. Z hľadiska prognózy je potrebné včasné rozpoznanie a adekvátne vedenie ochorenia. DN je diagnóza per exclusionem (po vylúčení iných príčin). U pacientov s DM môžu byť prítomné aj nediabetické neuropatie. Až 50 % periférnych DN môže byť asymptomatických. Rozpoznanie a liečba autonómnej neuropatie (AN) môže zlepšiť symptómy, redukovať následky a zlepšiť kvalitu života pacienta (tab. 9.11).

Špecifickú liečbu DN, inú než optimalizáciu glykemickej kontroly, v súčasnosti nemáme k dispozícii. Intenzívna glykemická kontrola vedie k efektívnej prevencii DN a kardiálnej AN (KAN) u DM1T a môže spomaliť ich progresiu u DM2T, nedokáže však zvrátiť nervové poškodenie. Terapeutické stratégie (farmakologické a nefarmakologické) možu zmierniť bolesť a zlepšiť kvalitu života (schéma 9.1, s. 103).

U všetkých pacientov s DM a DN je potrebné zvážiť aj iné príčiny neuropatie než diabetes mellitus: toxíny (alkohol), neurotoxická medikácia (chemoterapia), deficit vitamínu B₁₂, hypotyreóza, choroby obličiek, malignity (mnohopočetný myelóm, bronchogénny karcinóm), infekcie (HIV), chronická zápalová demyelinizačná neuropatia, vrodené neuropatie a vaskulitídy.

9.4 Periférne artériové ochorenie u diabetika

Peter Jackuliak, Magdaléna Kovářová

Periférne artériové ochorenie je veľmi časté ochorenie, ktorého incidencia a prevalencia stúpa s vekom na viac ako 10 % populácie u 60- a 70-ročných. Z hľadiska terminológie sa pre ochorenia periférnych tepien končiace ischémiou používa názov periférne artériové ochorenie (PAO)/Peripheral Arterial Disease (PAD). Termín PAO teda nezahŕňa len ochorenia končatinových artérií, ale aj ochorenia iných tepnových riečísk, s výnimkou koronárnych artérií. Hoci je aj v odbornej verejnosti pojem PAO ešte stále vnímaný skôr ako ochorenie tepnového riečiska dolných končatín, pre toto ochorenie v anglosaskej literatúre poznáme aj pojem Lower Extremity Artery Disease (LEAD), čiže artériové ochorenie dolných končatín. V slovenskej literatúre sa stretneme s pojmom periférne artériové ochorenie dolných končatín (PAO DK).

DM je rizikový faktor aterosklerotického postihnutia ciev vedúceho k zvýšenej kardiovaskulárnej morbidite a mortalite. Ateroskleróza u pacientov s DM zvyšuje mortalitu o 44 %. S DM asociovaná progresia aterosklerózy postihuje cievy všetkých diametrov, vrátane koronárnych artérií, karotíd a artérií dolných končatín. DM patrí teda popri fajčení (OR 1,88) medzi najzávažnejší rizikový faktor PAO (OR 2,72). DM sa vyskytuje u 20–30 % pacientov s PAO. Uvedený vzťah platí aj opačne, napríklad podľa Faglia u 22% novo diagnostikovaných pacientov s DM 2. typu (DM2T) sa vyskytuje PAO. U pacientov s diabetickou nohou a vredom je výskyt PAO DK viac ako 50 %. Vek, trvanie DM a periférna neuropatia sú asociované s vyšším rizikom PAO u pacientov s preexistujúcim DM. UKPDS štúdia ukázala, že každé zvýšenie glykovaného hemoglobínu o 1 % korelovalo s 28 % nárastom incidencie PAO, vyššou mierou úmrtia, mikrovaskulárnych komplikácií a amputácií. DM je asociovaný so závažnejším postihnutím ciev predkolenia, zatiaľ čo fajčenie je asociované skôr s postihnutím proximálnych artérií v aorto-femorálnom úseku. Súbeh oboch rizikových faktorov môže predstavovať pre pacientov reálne riziko nepriaznivého vývoja. Anatomická distribúcia PAO DK sa líši medzi diabetikmi a nediabetikmi. U diabetikov častejšie postihuje podkolenné tepny, býva symetrické a multisegmentálne, pričom kolaterálne tepenné riečisko môže byť tiež postihnuté stenózami. Závažnosť sa u uvedených dvoch populácií tiež líši, diabetici mávajú väčší počet stenóz/obliterácií v hĺbkovej femorálnej, popliteálnej, peroneálnej, prednej a zadnej tibiálnej artérii, či dokonca na plantárnych tepnách. Patofyziológia PAO u pacientov s DM je uvedená v tab. 9.16.

9.4.1 Diagnostika

Základný a najčastejší klinický príznak – intermitentné klaudikácie (claudicatio intermittens), býva u pacienta s DM zriedkavejší, čo predlžuje čas do stanovenia diagnózy a častokrát sa zistí PAO až vo výrazne pokročilom štádiu. Príčinou býva diabetická neuropatia v dôsledku poruchy percepcie (hlavne nocicepcie). To predisponuje k vzniku závažných štádií PAO v zmysle vzniku ischemického ulkusu alebo gangrény. Taktiež prevalencia amputácií je u pacientov s PAO s koincidujúcim DM 5- až 15-krát vyššia než u nediabetickej populácie.

Samozrejme, prvým krokom v diagnostike je vždy odber anamnézy – zameriavame sa na všeobecné údaje ohľadom rizikových faktorov aterosklerózy, ohľadom prejavov obštrukcií iných častí riečiska (napr. koronárnej choroby).

Na základe okolností vzniku klaudikačných bolestí, či ich prítomnosti potom pacientov klasifikujeme, najčastejšie podľa Fontaina alebo Rutheforda (tab. 9.17). Treba si uvedomiť, že u niektorých pacientov, najmä diabetikov s mnohými komorbiditami je nezriedka prvým príznakom infekcia, alebo aj nekróza po banálnom poranení. Pri fyzikálnom vyšetrení sa najmä dôsledne snažíme vyšetriť palpačne pulz na periférnych artériách (oslabené či chýbajúce pulzácie na periférii končatín), všímame si rôzne kožné zmeny, poranenia, či nekrózy, je možná auskultácia šelestov nad aortou a veľkými tepnami – a. femoralis a a. poplitea (šelest sa objavuje pri zúžení lúmenu tepny o 30–40 %, ale pri zúžení viac ako 85 % spravidla šelest vymizne).

ABI index – členkovo-brachiálny index (Ankle Brachial Index), je základné, jednoduché a lacné vyšetrenie s relatívne vysokou výpovednou a prediktívnou hodnotou (tab. 9.18). Abnormálne hodnoty ABI v pokoji sú ≤ 0,90, hraničné 0,91–0,99, normálne 1,0–1,4 a hodnoty ABI > 1,40 hodnotíme ako nonkompresibilné. ABI ≤ 0,9 má 75 % senzitivitu a 86 % špecificitu pre PAO DK, jeho senzitivita však klesá u pacientov s DM a v pokročilých štádiách chronického obličkového ochorenia vzhľadom na prítomnú mediokalcinózu. ABI index > 1,40 poukazuje na to, že artérie sú ťažšie kompresibilné v dôsledku extenzívnej kalcifikácie cievnej steny. Normálne hodnoty ABI však nevylučujú PAO DK. V prípade klinických pochybností môžeme doplniť pozáťažové vyšetrenie ABI alebo duplexné ultrasonografické (USG) vyšetrenie artérií (DUS). V prípade pacientov s ABI ≥ 1,4 dopĺňame tzv. TBI (Toe-Brachial index/palcovo-brachiálny index), ktorý meria rozdiel medzi brachiálnym tlakom krvi (TK) a systolickým TK v úrovni palca, pretože tieto cievy sú zvyčajne bez kalcifikácií. Za normálnych podmienok tlak v oblasti palca je asi o 30 mm Hg nižší než v oblasti členka a normálne TBI je > 0,71. Hodnota TBI < 0,71 je indikátorom PAO. Absolútna hodnota tlaku v oblasti palca > 50 mm Hg indikuje suficientnú perfúziu a úspešnosť hojenia defektov. Naopak tlak < 50 mm Hg (TBI < 0,3) indikuje kritickú končatinovú ischémiu. Aj vzhľadom na uvedené meranie TBI sa stalo súčasťou štandardných liečebných postupov u pacientov s ABI ≥ 1,4 (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B).

Ďalšou diagnostickou možnosťou je aj využitie bežeckého pásu (tzv. treadmill test), ktorý môže demaskovať napríklad stredne závažné stenózy. Pozáťažový pokles členkového systolického tlaku o > 30 mm Hg alebo pokles ABI o > 20 % sú diagnostické pre PAO DK.

DUS umožňuje posúdenie morfologických a funkčných zmien cievneho stromu s 85–90 % senzitivitou a > 95 % špecificitou pre stenózy > 50 %. Podľa niektorých autorov DUS predstavuje dostačujúce vyšetrenie na určenie pacientov s nutnosťou revaskularizácie.

Medzi ďalšie diagnostické metódy patria predovšetkým CT-angiografia a MR-angiografia. CT-angiografia má odhadovanú vysokú > 95 % senzitivitu aj špecificitu pre aortoiliacké, resp. femoropopliteálne stenózy. Jej výhodou býva aj vizualizácia rôznych anatomických špecifík (bypassy, klipy, stenty, aneuryzmy). Úskalím bývajú väčšie kalcifikácie, najmä v distálnom riečisku, brániace presné zhodnotenie stenóz. Výhodou MR-angiografie býva presnejšie zhodnotenie distálnych artérií. Digitálna subtrakčná angiografia je dnes často potrebná pri periférnych intervenciách, alebo pre znázornenie podkolenných artérií najmä u pacientov s chronickou končatinu ohrozujúcou ischémiou vzhľadom na problémy pri zobrazení distálneho artériového riečiska inými modalitami.

9.4.2 Liečba

U všetkých pacientov s PAO je indikované dodržiavanie „nešpecifických“ opatrení ako kontrola glykémie, lipidémie, hodnôt tlaku krvi. Je známe, že neuspokojivá metabolická kompenzácia je asociovaná s vyššou prevalenciou PAO a komplikácií s tým súvisiacich (amputácie, bypass, úmrtie). Zlá metabolická kompenzácia DM taktiež zhoršuje výsledky angiochirurgických zákrokov. Vzhľadom na uvedené základom manažmentu je dosiahnutie optimálnej glykemickej kompenzácie. Súčasťou sú samozrejme aj režimové opatrenia ako absolútny zákaz fajčenia, redukcia hmotnosti, nízkotuková diéta. Veľmi významnou liečebnou modalitou je záťažová liečba, preferenčne pod dohľadom odborného pracovníka. Už len pravidelný tréning dokáže predĺžiť klaudikačný interval a zvýšiť kvalitu života. Z hľadiska špecifickej medikamentóznej liečby PAO je potrebné spomenúť protidoštičkovú a vazodilatačnú liečbu. V rámci sekundárnej prevencie sa u symptomatických pacientov s DM a PAO odporúča kyselina acetylsylicylová (75–100 mg denne) alebo klopidogrel (75 mg denne). Duálna protidoštičková terapia nie je bežne odporúčaná. U asymptomatických pacientov s PAO nie je protidoštičková liečba podľa európskych odporúčaní indikovaná, hoci ostatné americké odporúčania považujú takúto liečbu za racionálnu pri redukcii rizika infarktu myokardu, mozgovej porážky a vaskulárnej smrti (trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C). Duálna protidoštičková liečba sa odporúča len u pacientov po intervencii v trvaní 1 mesiaca. U pacientov vyžadujúcich antikoagulačnú liečbu (napríklad pacienti s fibriláciou predsiení alebo pacienti s venóznym tromboembolizmom) sa protidoštičková liečba pridáva ku antikoagulanciám len u pacientov s nízkym rizikom krvácania po perkutánnej intervencii spravidla na 1 mesiac. Prostanoidy (napr. intravenózna infúzia prostacyklínu PGI2) by nemali byť alternatívou k revaskularizačnému výkonu pacientov – diabetikov s PAO. Podľa systematickej metaanalýzy prostaoidy nemajú zmysluplný dlhotrvajúci klinický prospech pacientov s kritickou končatinovou ischémiou. Avšak ovplyvnenie bolesti v období pred revaskularizáciou a zlepšenie postrevaskularizačnej ischémie sú indikácie na ich podávanie. V americkom písomníctve sa odporúča cilostazol ako účinný preparát na zlepšenie symptómov a predĺženie klaudikačného intervalu (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A). Medzi ďalšie študované molekuly patria naftidrofuryl, pentoxifylín, buflomedil, karnitín, propionyl-L-karnitín, pre ktoré máme len limitované dáta o ich vplyve na priebeh ochorenia. Všeobecné odporúčania pre liečbu POA podľa Eu- rópskej kardiologickej spoločnosti z roku 2017 sú prehľadne uvedené v tab. 9.19.

Revaskularizačná liečba

Všeobecne možno povedať, že revaskularizácia je odôvodnená u pacientov s život limitujúcimi klaudikáciami s nedostatočnou odpoveďou na konzervatívnu liečbu. Rovnako u každého pacienta s kritickou končatinovou ischémiou by sa mala revaskularizácia realizovať vždy keď je to možné. V zásade sa používajú jednak endovaskulárne, chirurgické alebo hybridné techniky. Schematické odporúčania na revaskularizáciu u pacientov s PAO sú na schéme 9.2 a schéme 9.3.

9.5 Periférne artériové ochorenie dolných končatín

Katarína Kmeťková

Periférne artériové ochorenie dolných končatín (PAO DK) je najčastejšie spôsobené aterosklerózou. Jedná sa o stenoticko- obliterujúce postihnutie artérií dolných končatín. Periférne artériové ochorenie u pacientov s diabetes mellitus (DM) má nasledovné špecifiká: postihuje mladších pacientov, progresia ochorenia je rýchlejšia. U pacientov s diabetes mellitus má postihnutie artérií dolných končatín multisegmentálny charakter, typické je postihnutie krurálnych a pedálnych artérií. Ochorenie môže prebiehať asymptomaticky, prejavovať sa námahovými bolesťami – klaudikáciami. Najzávažnejšie štádiá (pokojové bolesti, defekt na dolnej končatine) majú spoločné označenie chronická končatinu ohrozujúca ischémia (CLTI – Chronic Limb-Threatening Ischemia).

Súčasne rozvinutá polyneuropatia dolných končatín môže u pacientov s diabetes mellitus zapríčiňovať absenciu symptómov charakteru klaudikácií, resp. pokojových bolestí. Preto je u pacientov s DM diagnóza periférneho artériového ochorenia mnohokrát stanovená v závažnejšom štádiu. U týchto pacientov je nehojaci sa defekt často prvým prejavom periférneho artériového ochorenia DK.

Klasifikácie používané pre PAO dolných končatín sú založené na klinickej manifestácii (tab. 9.20 a tab. 9.21, s. 108).

III. a IV. štádium podľa Fontainea, resp. 4.–6. kategória podľa Rutherforda zodpovedajú stavu chronickej končatinu ohrozujúcej ischémie.

Pre presnejšie zhodnotenie lokálneho nálezu na dolnej končatine u pacientov s chronickou končatinu ohrozujúcou ischémiou bola zavedená WIfI klasifikácia (tab. 9.22), ktorá zároveň umožňuje do určitej miery predpovedať úspešnosť revaskularizácie a zhodnotiť riziko amputácie (tab. 9.23).

9.5.1 Diagnostika periférneho artériového ochorenia

Ako už bolo uvedené, u pacientov s diabetes mellitus môže periférne artériové ochorenie DK dlho prebiehať asymptomaticky. Preto je dôležité skríningové vyšetrenie, ktoré by sa u pacientov s DM malo vykonávať 1-krát ročne (tab. 9.24).

9.5.2 Liečba periférneho artériového ochorenia dolných končatín

Liečba pacientov s periférnym artériovým ochorením dolných končatín zahŕňa režimové opatrenia, medikamentóznu liečbu a revaskularizačné výkony.

9.5.2.1 Medikamentózna liečba

U pacientov v štádiu klaudikačných bolestí sa odporúča tréning chôdze pod vedením inštruktora v trvaní 30–45 minút najmenej 3-krát týždenne s cieľom predĺženia klaudikačného intervalu (pravidelné cvičenie vedie k vzniku kolaterálneho cievneho riečiska).

Z liekov sa na ovplyvnenie klaudikačnej vzdialenosti v súčasnosti odporúčajú statíny, ktoré zároveň zlepšujú prognózu kardiovaskulárneho pacienta.

K doterajšej protidoštičkovej liečbe (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel) pribudla liečba rivaroxabanom v dávke 2,5 mg 2-krát denne v kombinácii s anopyrínom 100 mg 1-krát denne. Ako ukázali výsledky štúdie COMPASS, táto liečba znižuje riziko kardiovaskulárnych príhod ako aj výskyt vysokých amputácií.

Medikamentózna liečba na ovplyvnenie cirkulácie – naftidrofuryl, pentoxifylin, prostaglandíny, cilostazol, sulodexid majú len obmedzené dáta.

9.5.2.2 Revaskularizácia a ďalšie rekonštrukčné výkony

Revaskularizácia je indikovaná u všetkých pacientov s chronickou končatinu ohrozujúcou ischémiou, u ktorých je uskutočniteľná. Amputácia má byť zvažovaná až po vyčerpaní revaskularizačných možností.

Pacient s diagnostikovanou chronickou končatinu ohrozujúcou ischémiou by mal byť čo najskôr riešený tímom špecialistov (angiológ, cievny chirurg, intervenčný radiológ). Primárnym cieľom revaskularizácie (endovaskulárnej alebo chirurgickej) je zabezpečiť dostatočný prítok krvi do ischemických oblastí, a takto odstrániť bolesti a zahojiť trofické zmeny alebo posunúť amputačnú líniu natoľko, aby bolo možné stav riešiť nízkou amputáciou.

Ku konzervatívnej liečbe pristupujeme vtedy, ak nie je možné vykonať revaskularizačný výkon, respektíve ak bol takýto výkon neúspešný.

Rozhodnutie o spôsobe revaskularizácie má byť výsledkom posúdenia rozsahu a lokalizácie artériového postihnutia v kontexte s celkovým stavom a komorbiditami pacienta.

Časť pacientov potrebuje na zhojenie rany opakované revaskularizačné výkony, a to už v priebehu 3 mesiacov. Preto sú po akejkoľvek revaskularizácii potrebné pravidelné kontroly efektu revaskularizácie až do zhojenia defektu na dolnej končatine.

Endovaskulárne výkony zahŕňajú najmä PTA (perkutánna transluminálna angioplastika), ev. PTA s primárnou implantáciou stentu, prípadne ďalšie špeciálne intervenčné postupy (subintimálna rekanalizácia, aterektómia a pod).

Cievno-chirurgické rekonštrukčné výkony zahŕňajú najmä periférne bypassy (femoropopliteálne, aortofemorálne, bypassy na pedálnych artériách).

9.5.2.3 Amputácia

Amputácia je indikovaná pri konzervatívne nezvládnuteľnej progresii gangrény, septickej reakcii napriek antibiotickej liečbe. Vždy by mala byť snaha uchovať čo najväčšiu časť končatiny s možnosťou ortoprotetického riešenia.

9.6 Diabetická noha z pohľadu diabetológa

Emil Martinka

Diabetická noha je častou a medicínsky závažnou komplikáciou diabetes mellitus (DM) s významným sociálno-ekonomickým dopadom, ako aj dopadom na kvalitu života pacienta. Je najčastejšou (85 %) príčinou amputácií na dolných končatinách a spája sa s mortalitou na úrovni viacerých onkologických ochorení, resp. ich mortalitou ešte prevyšuje, čo zdôrazňuje nutnosť sa tejto problematike venovať a hľadať nové možnosti liečby. Podľa jednej zo štúdií autorov Armstrong et al predstavovala 5-ročná mortalita pacientov s neuropatickou ulceráciou 45 %, čo bolo viac než v prípade karcinómu prostaty (8 %), karcinómu prsníka či Hodgkinovho lymfómu (18 %). Ešte vyššia mortalita bola u pacientov, ktorí sa podrobili amputácii, tu predstavovala 47 % a u pacientov s ischemickou ulceráciou 55 %, čo bolo viac než pri karcinóme hrubého čreva 48 %. Podobne v systematickom prehľade autorov Jupiter et al bola 5-ročná mortalita pacientov s diabetickou ulceráciou približne 40 %. V nedávnej práci austrálskych autorov 5-ročná mortalita predstavovala 24,6 % a 10-ročná 45,4 %. Epidemiologické údaje o prevalencii a incidencii diabetickej nohy a o amputáciách pre diabetickú nohu sú v literatúre pomerne rôznorodé a aj v rovnakých krajinách sa líšia podľa regiónu. Diabetická noha sa v priebehu života môže rozvinúť až u 15 % pacientov s DM, s incidenciou 1–4 % a prevalenciou 2,3–10,5 % (tab. 9.25). Incidencia amputácií sa uvádza v rozsahu 0,25–1,8 % za rok, resp. 0,64–13,7/1 000 pacientov za rok (PR), najčastejšie však v rozsahu cca 2–5/1 000 ptr, pričom je vyššia u mužov a vo veku nad 60 rokov. V prevahe prípadov ide o neuropatické a neuroischemické ulcerácie.

Na Slovensku bolo podľa údajov NCZI v roku 2019 v diabetologických ambulanciách evidovaných 8 843 (prevalencia 2,4 %) pacientov s diabetickou nohou s defektom a viac ako 4 184 (prevalencia 1,13 %) pacientov s anamnézou amputácie pre diabetickú nohu. Ročnú incidenciu diabetickej nohy s léziou NCZI uvádza na úrovni 1 325 nových prípadov (3,20/1 000 PR) a ročnú incidenciu amputácií na úrovni 413 prípadov (1,30/1 000 PR). Incidencia a prevalencia diabetickej nohy a amputácií pre diabetickú nohu na Slovensku sú teda porovnateľné s priemerom v európskych krajín či USA (tab. 9.25). Priame porovnávanie týchto údajov je však limitované viacerými potenciálnymi vplyvmi a rozdielmi.

9.6.1 Definícia a hlavné príčiny diabetickej nohy

Klinických definícií diabetickej nohy je viacero. Obvykle sa opisuje ako prítomnosť ulcerácií a iných deštruktívnych procesov alebo gangrény na nohe v dôsledku neuropatie alebo ischémie alebo iných dôsledkov postihnutia tkanív nohy v súvislosti s DM, ktoré môžu byť komplikované infekciou. Boulton, jeden z popredných autorov, definuje diabetickú nohu ako akúkoľvek patológiu, ktorá je priamym dôsledkom diabetu a jeho chronických komplikácií. Ako diabetická noha sa teda označuje aj stav s dokumentovaným postihnutím tkanív nohy v dôsledku DM bez poruchy kožného krytu, ktoré však riziko významne zvyšuje. Takýmito stavmi sú klinicky významná neuropatia, ischémia, deformity a deformácie nohy či trofické zmeny na koži. Rovnako definuje diabetickú nohu aj Slovenská diabetologická asociácia a Slovenská diabetologická spoločnosť, čo má význam aj z hľadiska preskripcie preventívnej obuvi pre pacientov s DM s cieľom prevencie rozvoja ulcerácií.

Medzi najčastejšie vrodené, resp. získané deformity a deformácie uplatňujúce sa pri rozvoji diabetickej nohy patria najmä ploché nohy, vysoký priehlavok, kladivkovité prsty, kostné prominencie, halluces valgi, obmedzená hybnosť kĺbov nohy, pazúrovité prsty a chybná biomechanika postoja a chôdze. Prejavy porúch výživy kože pre neuropatiu, ischémiu a nadmerné lokálne preťažovanie nôh, ktoré vedú k tvorbe ulcerácií, sú otlaky, suchosť kože, hyperkeratózy, ragády, fisúry, zarastajúce nechty, onychomykóza, interdigitálne macerácie a opuchy. Najčastejším provokujúcim faktorom a spúšťačom vzniku ulcerácie u diabetika je opakovaná traumatizácia nevhodnou obuvou.

9.6.2 Klasifikácia

Diabetické ulcerácie delíme podľa dominujúcej príčiny na neuropatické (najčastejšie), ischemické a neuroischemické. Hlavné charakteristiky a rozdiely medzi neuropatickými a ischemickými ulceráciami sú uvedené na tab. 9.26.

V praxi najčastejšie používame klasifikáciu podľa Wagnera (tab. 9.27) , ktorá vychádza z príčiny, rozsahu a charakteru ulcerácie a má aj prognostickú hodnotu. Podľa tejto klasifikácie sú ulcerácie Wagner 1 až Wagner 3 neuropatické a Wagner 4 a 5 ischemické ulcerácie. Určenie hĺbky a rozsahu defektu môže byť náročné vzhľadom na prítomnosť hyperkeratózy či nekrotického tkaniva, ktoré ho prekrývajú. Pre posúdenie reálneho rozsahu defektu je preto potrebné najskôr odstrániť prerastajúce vrstvy a podľa nálezu následne vykonať sondáž povrchu a okrajov defektu. Často, najmä v prípade infikovaných ulcerácií, sa využíva aj klasifikačný systém PEDIS (tab. 9.28, s. 112).

9.6.3 Chronické dlhodobo sa nehojace ulcerácie na nohách diabetikov

Charakteristickým medicínskym problémom diabetickej nohy je komplexnosť patofyziológie, zlyhanie/insuficiencia reparačných procesov, zvýšená tendencia k infekcii hlbších štruktúr s častou účasťou multirezistentných kmeňov baktérií, chronický zápal zaťažujúci a vyčerpávajúci organizmus, neodpovedanie na lokálnu liečbu a prechod do chronicity. Chronická hyperglykémia oslabuje imunitnú odpoveď a je tiež spúšťačom viacerých procesov, ktoré vedú k prozápalovému, prooxidačnému a prodegradatívnemu stavu. Medzi typické znaky chronických nehojacich sa defektov patria zvýšený obsah proteáz, zrýchlené starnutie buniek, zvýšená bakteriálna záťaž a tiež deficit rastových faktorov zúčastnených na hojení, ako sú PDGF, FGF, VEGF, EGF, NGF a GM-CSF, čo narúša prirodzený proces hojenia. Tkanivá nohy sú v dôsledku procesov, ako je glykácia, mikrobiálna infekcia, chronický zápal, neuropatia, angiopatia, ischémia, degradácia proteázami, funkčne aj anatomicky zmenené. Zmenená je aj kožná mikrobióta, resp. vzniká negatívne pôsobiaci mikrobiálny biofilm ulcerácie. Tieto dôsledky negatívne ovplyvňujú aj odpoveď na liečbu.

9.6.4 Možnosti lokálnej liečby chronických diabetických ulcerácií

Počas hojenia prechádza každá rana niekoľkými fázami, ktoré pre zjednodušenie je možné rozdeliť na fázu hemostázy, fázu zápalu s elimináciou infekcie (ak je prítomná) zjednodušene označovanú aj ako čistiaca fáza, proliferatívnu fázu alebo tiež fázu granulácie a epitelizácie a fázu remodelácie. V tab. 9.29 sú uvedené možnosti lokálnej liečby v jednotlivých štádiách hojenia. Ich výber závisí od typu defektu. Základom je vždy odľahčenie končatiny, dôsledný a pravidelný debridement a lokálna liečba, adekvátna liečba infekcie (bližšie v kap. 9.6.5, s. 114n), adekvátna metabolická kontrola, liečba ischémie (kap. 9.4, s. 103n, a kap. 9.5, s. 107n), neuroprotektívna liečba (kap. 9.3, s. 100n), liečba edému, výber vhodných krytí a zabezpečenie pravidelných preväzov.

Medzi základné výkony pri lokálnom ošetrovaní nekomplikovaných neuropatických defektov v štádiu čistenia, resp. eliminácie mikrobiálneho biofilmu, bez klinických prejavov infekcie, patria debridement a vlhké metódy krytia (TenderWet/HydroClean, Suprasorb) striedavo s nemacerujúcim a nevysušujúcim antimikrobiálnym krytím (Actisorb, Silvercel, Aquacel, Eclypse), tab. 9.29.

Pri klinických prejavoch infekcie postup závisí od jej závažnosti. Ťažká infekcia je indikáciou na hospitalizáciu a parenterálnu liečbu ATB, v úvode s empirickým výberom ATB (tab. 9.31, s. 115, a tab. 9.32, s. 116) s následnou úpravou podľa kultivácie a citlivosti s preferenciou odberu tkaniva zo spodiny a okrajov defektu. Jednoduchý ster tyčinkou nepostačuje. Obvykle je potrebná konzultácia chirurga, resp. angiológa pri prejavoch ischémie. Lokálna liečba okrem opakovaného debridementu (mechanický, enzymolytický, autolytický), zahŕňa antiseptické roztoky, lokálnu aplikáciu ATB, antimikrobiálne krytie s frekvenciou preväzu a výmeny krytia 1-krát denne. Efektívna môže byť aplikácia vzdušnej plazmy a exogénneho oxidu dusnatého (NO) s využitím prístroja Plazón, biologický debridement larvami bzučivky zelenej (tzv. maggot therapy), riadený podtlak – VAC (Vacum Assisted Clossure) s preplachom a instiláciou antimikrobiálnych roztokov. Indikácia a princípy výberu celkovej ATB-liečby a rozhodovanie medzi konzervatívnou a chirurgickou liečbou sú opísané v kap. 9.6.5, s. 114n.

Pri miernej infekcii hospitalizácia obvykle nie je potrebná a postačuje podávanie ATB p.o. Pri stredne ťažkej infekcii potreba hospitalizácie závisí od zhodnotenia celkového stavu a potrebnej liečby, obvykle je však preferovanou a odporúčanou voľbou, obzvlášť v rizikovom teréne polymorbídneho pacienta. Efektivita lokálnej bežne dostupnej antibiotickej liečby pri miernej infekcii je podľa niektorých autorov sporná. Frekvencia preväzov 1-krát za dva dni.

V štádiu granulácie a epitelizácie neuropatických defektov sa uprednostňujú vlhké metódy krytia (TenderWet/ HydroClean, Suprasorb) striedavo s prípravkami s obsahom medu austrálskych včiel, resp. manuka medu a manuka oleja (Actilite, Activon) a prípravky s obsahom kolagénu (Biopad, Suprasob C), tab. 9.29. Pre intenzívnejšiu podporu granulácie sa používa liečba podtlakom. Pre podporu viaznucej epitelizácie sa ako veľmi efektívne používajú hojivé membrány z buniek kože (napr. živý kožný ekvivalent Apligraf pozostávajúci z fibroblastov a keratinocytov) alebo z amniovej membrány (napr. Amnioderm – lyofilizovaný transplantát z ľudskej amniovej membrány – dHAM), ktoré sa kladú priamo na okraje a spodinu rany, do ktorej uvoľňujú bioaktívne molekuly, ako sú rastové faktory, cytokíny/interleukíny, fibronektín, laminín, inhibítory metaloproteinázy, kolagén a iné latky podporujúce prirodzené hojenie. Podporný efekt na granuláciu a pre vytvorenie vhodného prostredia pre hojenie môžu mať lokálne podávaný laktoferín a ďalšie látky obsiahnuté v krémoch s obsahom kozieho kolostra, preväzy s obsahom medu austrálskych včiel.

Pri ischemickom defekte (gangréne) prognóza aj výber lokálnej liečby závisí od miesta, rozsahu a charakteru postihnutia. Lepšiu prognózu majú menšie, povrchové, suché, ohraničené neinfikované nekrózy, resp. gangrény, bez významnejšej zápalovej reakcie okolia, ktoré sa pri správne vedenej liečbe a lokálnom ošetrovaní môžu vyhojiť. Vždy je potrebná spolupráca s cievnym chirurgom, resp. intervenčným angiológom/radiológom, ktorý by mal uvážiť príslušný revaskularizačný výkon na cievnom riečisku nohy (angioplastika, pedálny bypass a pod, kap. 9.5, s. 107n), aby sa urýchlilo hojenie a zabránilo recidívam v budúcnosti. Podstatou konzervatívnej liečby je podpora prekrvenia (kap. 9.4, s. 103n, a kap. 9.5, s. 107n) antiagregačná liečba (kyselina acetylsalicylová – ASA, klopidogrel), resp. antikoagulačná liečba (rivaroxabam) a adekvátna metabolická kompenzácia (glykémia, cholesterol). Pri lokálnej liečbe sa uprednostňuje suchý antimikrobiálny preväz s obsahom povidon jodátu (napr. Inadine) s postupnou, resp. jednorazovou nekrektómiou. Pre komplexné čistenie spodiny je okrem mechanického debridementu možné (a z pohľadu našich skúseností efektívne) použiť aj aplikáciu NO a enzymolytický debridement (tab. 9.29, s. 113) podľa indikácie spolu s lokálnou aplikáciou ATB a antiseptickými roztokmi. Pri hlbších defektoch s odhalenou kosťou, kĺbom alebo šľachou, alebo pri prejavoch infekcie (flegmóna, vlhká infikovaná gangréna, laboratórne parametre zápalu) je indikovaná celková cielená ATB-liečba a chirurgická liečba (kap. 9.7, s. 119n). Pri extenzívnych (Wagner 5), šíriacich sa nejasne ohraničených a infikovaných gangrénach je okrem ATB-liečby indikované chirurgické a cievno-chirurgické riešenie (revaskularizačný výkon). Problematika ischemických ulcerácií je podrobnejšie rozpísaná v kap. 9.4 (s. 103n) a kap. 9.5 (s. 107n), chirurgická liečba v kap. 9.7 (s. 119n). Liečba infekcie a zápalu je opísaná v kap. 9.6.5.

Charcotova osteoartropatia. V akútnom štádiu musí byť liečba zahájená čo najskôr, aby sa predišlo neskorším deformáciám nohy a fraktúram. Základom liečby je snaha o maximálne odľahčenie končatiny (sadrová fixácia, semirigidná kontaktná fixácia, špeciálne ortézy, používanie bariel), často počas 3–6 mesiacov s postupnou rehabilitáciou. Význam má aj antiresorpčná liečba bisfosfonátmi. Pri bolestiach sa podávajú analgetiká. Pri RTG-znakoch patologických fraktúr trvá hojenie 2-krát dlhšie ako pri bežných zlomeninách. Dôsledkom sú deformácie nohy s následným zvýšeným rizikom tvorby chronických recidivujúcich defektov. Dôležitou súčasťou liečby a prevencie je špeciálna ortoprotetická obuv. Možnosti chirurgickej liečby sú podrobne uvedené v kap. 9.7 (s. 119n).

Pri všetkých typoch defektov, v prípade potreby amputačného riešenia by táto mala byť čo najšetrnejšia, s možnosťou ortopedického doriešenia.

9.6.5 Liečba infekcie diabetickej nohy

Infekcie diabetickej nohy sú časté a zvyšujú morbiditu aj mortalitu pacientov. Zásadným spôsobom spomaľujú hojenie ulcerácie a zvyšujú riziko amputácie. Podľa závažnosti ich delíme na ľahké stredne ťažké a ťažké (tab. 9.30). U pacientov s DM je potenciálne závažná každá in- fekcia. V rámci infekcií nohy sa vyskytujú defekty od povrchových paronychií až po hlboké ulcerácie zasahujúce kosti. Typy infekcií zahŕňajú celulitídu, myozitídu, absces, nekrotizujúcu fascitídu, septickú artritídu, tendinitídu a osteomyelitídu.

Najčastejšími patogénmi u predtým neliečených ulcerácií s miernou až stredne ťažkou infekciou sú grampozitívne baktérie (G+), ako Staphylococcus aureus a beta-hemolytické streptokoky. Závažné, chronické alebo v minulosti už liečené infekcie sú obvykle polymikrobiálne a zahrŕňajú mixtúru aerobnych G+, G- (napr. Proteus, Klebsiella, Escherichia coli) a anaeróbnych organizmov (napr. Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Peptococcus a Peptostreptococcus). Anaeróbne baktérie sú obvykle súčasťou zmiešanej infekcie u pacientov s ischémiou nohy alebo gangrénov. Meticilín-rezistentný S. aureus (MRSA) je zas najčastejší patogén u pacientov, ktorí boli predtým hospitalizovaní, alebo ktorí dostávali ATB. Infekcia MRSA sa však môže objaviť aj bez prítomností uvedených rizikových faktorov.

Diagnóza infekcie diabetickej nohy sa zakladá na klinických prejavoch, laboratórnych markeroch zápalu, mikrobiologickom vyšetrení a výsledkoch pomocných zobrazovacích vyšetrení (tab. 9.30).

Pri všetkých adekvátne diagnostikovaných infekciách diabetickej nohy/ulcerácie by sa malo zrealizovať vyšetrenie na kultiváciu, aby sa identifikovali príslušné patogény a stanovila sa citlivosť na antibiotiká (ATB). Lepšiu a špecifickejšiu informáciu poskytujú vzorky tkaniva odobraté kyretážou alebo biopsiou než bežné stery z povrchu ulcerácie. Pri osteomyelitíde poskytuje kultivácia z kosti presnejšiu informáciu o patogénoch než kultivácia z mäkkých tkanív, hoci aj z hlbokých odberov. Optimálnou metódou odberu nekontaminovaných vzoriek kosti je chirurgická alebo perkutánna kostná biopsia.

Hemokultúry sa využívajú u pacientov s prejavmi sepsy. Nedávne štúdie s použitím molekulárnych mikrobiologických (genotypových) techník preukázali, že v porovnaní so štandardným fenotypovým mikrobiologickým vyšetrením sa zisťuje podstatne viac mikroorganizmov rôznych druhov (obzvlášť anaeróby). Nejasnou zostáva otázka, či je klinicky prospešné smerovať ATB liečbu proti všetkým identifikovaným mikroorganizmom, z ktorých mnohé nie sú klasickými patogénmi.

Infekcia môže veľmi rýchlo progredovať, a preto kým sa čaká na kultiváciu, je často potrebné zahájiť empirickú ATB-liečbu. Pri infekciách, ktoré nie sú ťažké a neprebiehajú vo zvýšene rizikovom teréne, za ktorý považujeme chronickú infekciu, predošlú a opakovanú ATB-liečbu, rezistenciu na ATB, opakované hospitalizácie z dôvodu diabetickej nohy, ischémiu (gangrénu, neuropatiu) postačuje často ATB-liečba s užším spektrom proti kmeňom Staphylococcus a Streptococcus podávané ambulantne p.o. Pri ťažších infekciách a pri infekciách v rizikovom teréne je vhodnejší výber širokospektrálnych ATB a hospitalizácia pacienta. U klinicky stabilných pacientov pri už prebiehajúcej ATB-liečbe je s cieľom predísť falošnej negativite vhodné dočasne prerušiť podávanie ATB pred kultivačným vyšetrením. Pri ťažkých infekciách sa liečba ATB obvykle začína parenterálne (počas niekoľkých dní) a pokračuje sa v perorálnom podávaní. Pri výbere a podávaní ATB je v súlade s SPC potrebné myslieť na možnú alergiu, nežiaduce účinky, interakcie, potenciálnu toxicitu (nefrotoxicitu, hepatotoxicitu, neurotoxicitu). Pre negatívny vplyv na črevnú mikroflóru sa odporúča podávať súčasne probiotiká. Pri empirickej liečbe je potrebné, aby lekár sledoval klinickú odpoveď pacienta a po získaní výsledkov kultivácie liečbu adekvátne upravil. Tab. 9.31, s. 115, a tab. 9.32 zobrazujú empirický výber antibiotík podľa charakteru infekcie.

Empirická ATB-liečba závisí od lokalizácie a závažnosti infekcie. Pri miernej infekcii mäkkých tkanív postačuje perorálna ambulantná ATB-liečba v trvaní 1–2 týždne. Voľbou sú amoxicilín/klavulanat (Augmentín, Amoksiklav, Medoclav, Megamox, Betaklav, Penlac), cefalexín (Ospexin), klindamycín (Dalacin, Klimicin), doxycyklín (Deoxymykoin, Doxyhexal) alebo sulfametoxazol/trimetoprim (Biseptol). Pri stredne ťažkej infekcii mäkkých tkanív v teréne zvýšeného rizika polymikrobiálnej infekcie a rezistencie (t. j. infekcie v teréne chronickej ulcerácie, s opakovanou ATB-liečbou, opakovanou hospitalizáciou z dôvodu diabetickej nohy, alebo prítomnosťou ischémie/gangrény a neuropatie), trvá ATB-liečba 2–4 týždne s perorálnou alebo parenterálnou aplikáciou ATB. Voľbou sú ampicilín/sulbaktam (Unasyn, Bitammon), ceftriaxon (Ceftriaxon) plus klindamycín alebo metronidazol (Efloran, Entizol), levofloxacín (Levofloxacin) alebo ciprofloxacín alebo moxifloxacín (Avelox, Moloxin) plus klindamycín, meropenem, ertapenem (Invanz).

Pri ťažkých infekciách ATB-liečba trvá 2–4 týždne, resp. podľa odpovede na liečbu. V úvode liečby sa ATB podávajú parenterálne následne p.o. Voľbou môže byť ciprofloxacín (Ciprofloxacin, Medociprin, Ciprinol, Ciplox, Ciprolon) + klindamycín, piperacilín/tazobaktam (Piperacilin/ Tazobactam), imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin), vancomycin + ciprofloxacín + metronidazol a ďalšie.

Infekcia kostí alebo kĺbov. Tradičný prístup u pacientov s DM a osteomyelitídou nohy bol chirurgický – amputácia. Jeho výhodou je, že sa priamo odstraňujú nekrotické a infikované kosti a iné postihnuté tkanivá. Tento prístup sa však spája aj s biomechanickými zmenami na chodidle a následnými zmenami v rozložení tlakov a rizikom reulcerácií na iných miestach nohy a tiež s výrazným zhoršením kvality života. Aktuálne sa preto, ak to situácia umožňuje, uprednostňuje tzv. konzervatívna chirurgia – odstránenie nekrotickej (a z veľkej časti infikovanej) kosti a mäkkých tkanív bez amputácie akejkoľvek časti chodidla, s akceptovateľnou mierou rekurencie infekcie cca 4,6 % a odhadovanou využiteľnosťou u takmer polovice pacientov s osteomyelitídou diabetickej nohy. Najkonzervatívnejším prístupom je liečba ATB, tá sa však zasa môže združovať s vyššou mierou reulcerácií (často na rovnakom mieste), a je preto limitovanou voľbou pri určitých stavoch a za určitých okolností. Podľa niektorých štúdií v prípade miernych a stredne závažných neischemických neuropatických ulcerácií prednej časti chodidla (nohy) komplikovaných osteomyelitídou, môže byť ATB-liečba rovnako efektívna ako liečba chirurgická. V porovnávacích štúdiách neboli zaradení pacienti s osteomyelitídou strednej alebo zadnej časti nohy, s ťažkou infekciou, šíriacou sa infekciou mäkkých tkanív, nekrózou, ischémiou dolných končatín, alebo zmenami v rámci Charcotovej osteoartropatie. Výber postupov a ich kombinácia preto vždy závisí od konkrétnej situácie a vyžaduje skúsenosti. Naznačuje ho tab. 9.33. Trvanie liečby ATB závisí od prítomnosti, resp. neprítomnosti reziduálneho infikovaného tkaniva. Ak je prítomná infikovaná mŕtva kosť, je možné použiť schémy ATB uvedené v tab. 9.32 v trvaní 8–12 týždňov (v úvode i.v., následne p.o.). Ak je prítomná infikovaná, ale živá kosť, je možné použiť schémy ATB (intravenózne a následne perorálne) uve- dené v tabuľke v trvaní 4–6 týždňov. Ak je prítomné len mäkké reziduálne infikované tkanivo, je možné použiť schémy ATB (i.v. alebo p.o.) uvedené v tabuľke v trvaní 2–4 týždne. Ak nie je prítomné reziduálne infikované tkanivo, je možné použiť schémy ATB (i.v. alebo p.o.) uvedené vyššie v trvaní 1–2 týždne. Paralelnou súčasťou liečby je lokálne ošetrovanie – debridement alebo extenzívnejšia resekcia kosti a mäkkých tkanív.

U pacientov s komplikovanou infekciou, ako je kompartment syndróm, nekrotizujúca fasciitída alebo plynová gangréna, je potrebný urgentný chirurgický zákrok.

9.6.6 Celková a podporná liečba

Okrem optimalizácie glykemickej/metabolickej kontroly a odľahčenia končatiny (vhodná obuv, barle, invalidný vozík) je potrebná podporná neuropatická liečba (kap. 9.3, s. 100n) a liečba ischémie (kap. 9.4, s. 103n, a kap. 9.5, s. 107n). Liečbe infekcie pomocou ATB sa venuje kap. 9.6.5, s. 114n.

9.6.7 Edukácia

Následná starostlivosť pri všetkých typoch defektov zahŕňa edukáciu (tab. 9.34, s. 117) a dispenzarizáciu (tab. 9.35). Edukácia sa zameriava na samovyšetrovanie a samoošet- rovanie dolných končatín s cieľom prevencie, ale aj spolupráce pacienta pri liečbe diabetických ulcerácií. V tab. 9.34, s. 117, sú uvedené aj hlavné požiadavky na vhodnú preventívnu obuv. Preventívna obuv je dostupná na predpis v špecializovaných lekárňach a výdajniach zdravotníckych pomôcok. V prípade potreby špeciálnej obuvi je dôležitá spolupráca s ortoprotetickým pracoviskom. Rovnako dôležitá je aj správna rehabilitácia pacienta a prevencia relapsov.

9.7 Chirurgická liečba diabetickej nohy

Edward Huľo

Za uplynulých 20 rokov stúpla celosvetová incidencia diabetu 3-násobne (zo 151 na 425 miliónov osôb) a spolu s ňou významne stúpla aj incidencia (2 %) a prevalencia (7 %) diabetickej ulcerácie, ktorá je hlavnou príčinou hospitalizácie a komplikácií u diabetikov. Diabetická ulcerácia (DFU – Diabetic Foot Ulceration) vedie k závažným medicínskym, finančným a sociálnym dôsledkom nielen pre pacientov, ale aj pre ich rodiny a spoločnosť ako celok. Vzniká u každého štvrtého diabetika a u štvrtiny z nich spôsobuje invalidizáciu, zhoršenie kvality života, zvyšuje riziko amputácie, morbiditu a mortalitu. Mortalita diabetikov s diabetickou ulceráciou je významne vyššia ako u diabetikov bez ulcerácie a je dokonca vyššia ako u niektorých nádorových ochorení.

DFU-mortalita:

ƒ 5-ročná mortalita 22 % vs 3 % bez DFU

ƒ 10-ročná mortalita 71 % vs 5 % bez DFU

ƒ priemerné prežívanie 7,72 rokov vs 12,6 rokov

K mortalite prispieva najmä trvanie diabetu > 10 rokov, nefropatia a nízka alebo vysoká amputácia. Medzi najčastejšie príčiny jej vzniku patrí periférna neuropatia, ischémia, deformita nohy, vonkajšia trauma, periférny edém a najmä predošlá ulcerácia alebo amputácia. U viac ako polovice pacientov dochádza po 3 rokoch k rekurencii ulcerácie. Vzhľadom na spomínané fakty, k najlepšej starostlivosti o diabetikov patrí prevencia vzniku ulcerácie. K tomu je však potrebná multidisciplinárna spolupráca so zahrnutím obvodného lekára, diabetológa, podiatra, angiológa, chirurga, intervenčného rádiológa, neurológa a ďalších špecialistov. Odporúča sa 1-krát ročne kontrola končatín obvodným lekárom, diabetológom a podiatrom (každé 3 mesiace u vysoko rizikových pacientov), 1-krát ročne kontrola angiológom, cievnym chirurgom alebo intervenčným rádiológom a 1-krát ročne testovanie neuropatie Semmesovým-Weinsteinovým testom. Neopomenuteľné sú edukácia pacienta a jeho rodiny, odľahčovanie postihnutej končatiny (diabetická obuv za účelom zníženia tlaku na plantárnu kožu pri chôdzi) a kontrola glykémie s dosiahnutím HbA_1c < 7 %.

K štandardnej liečbe diabetickej ulcerácie patrí odľahčovanie, pravidelné kontroly ulcerácie, starostlivosť o ňu s dodržiavaním princípov TIME manažmentu, diagnostika a manažment osteomyelitídy a diagnostika a liečba periférneho tepenného postihnutia (schéma 9.4).

Medzi základné chirurgické výkony pri diabetickej ulcerácii patrí incízia, ostrý debridement, drenáž a nekrektómia. Ich cieľom je drenáž abscesov, odstránenie nekrotického a infikovaného tkaniva a dekompresia jednotlivých kompartmentov nohy. Incidencia amputácie u diabetikov je 10- až 15-násobne vyššia ako u nediabetickej populácie: 40–60 % netraumatických amputácií je vykonaných pre diabetické komplikácie. U diabetikov predchádza amputácii až v 85 % ulcerácia. Amputácie sú nízke, pod členkom, patria k nim najmä amputácie prstov, transmetatarzálne amputácie a amputácie v Lisfranckovom a Chopartovom skĺbení. Vysoké amputácie sú amputácie pod kolenom v oblasti predkolenia a nad kolenom. Medzi rizikové faktory prispievajúce k amputácii patrí ischémia dolných končatín, periférna neuropatia, fajčenie, nízky BMI, mužské pohlavie, ischemická choroba srdca, cerebrovaskulárne ochorenia, trvanie ulcerácie viac ako 1 mesiac (stupeň 4 a viac podľa Wagnerovej klasifikácie), proteinúria, leukocytóza, infekcia rany, osteomyelitída a gangréna. 5-ročná mortalita u vysokých amputácií dosahuje až 90 % a medzi rizikové faktory mortality patrí vek, renálne ochorenie, vysoká amputácia a ischémia dolných končatín.

Mortalita amputácie dolných končatín:

ƒ 5-ročná mortalita po amputácii pod kolenom 40–82 %

ƒ 5-ročná mortalita po amputácii nad kolenom 40–90 %

Rizikové faktory mortality:

ƒ vek

ƒ renálne ochorenie

ƒ proximálna amputácia

ƒ periférne artériové ochorenie dolných končatín

Nízke amputácie sú amputácie článkov prstov, celých prstov, transmetatarzálne, v Lisfrankovom skĺbení, v Chopartovom skĺbení a parciálne amputácie pätovej kosti podľa Boyda alebo Pirogoffa. Na rozdiel od vysokých amputácií nemajú taký výrazný dopad na kvalitu života pacienta s diabetickou ulceráciou a nie sú považované za zlyhanie liečby.

Hlavným predstaviteľom nízkych amputácií je transmetatarzálna amputácia (TMA), ktorej cieľom a výhodou je okrem odstránenia nekrotického a infikovaného tkaniva aj zachovanie strednej a zadnej časti nohy, čo pacientovi dáva schopnosť nezávislej chôdze a možnosť nosenia bremena. Indikovaná je u pacientov s dobrým potenciálom na rehabilitáciu. Spôsobuje však určité ťažkosti pri chôdzi po schodoch a dvíhaní vecí zo zeme. Zvyšuje sa aj riziko poranenia kontralaterálneho chodidla, preto je nevyhnutné pacienta edukovať a indikovať správnu diabetickú obuv a ortopedické pomôcky tak, aby zaťaženie a distribúcia tlaku boli na dolných končatinách rovnomerne rozložené. Najviac reoperácií je nutných v prvých 6 mesiacoch po iniciálnej transmetatarzálnej amputácii. Až tretina TMA končí vysokou amputáciou, a to najmä kvôli komplikáciám hojenia, ktoré sú pomerne časté (40–70%) a sú spôsobené ischémiou, zvýšeným tlakom na amputačnú líniu, hyperglykémiou a infekciou. Každý druhý pacient po nízkej amputácii v priebehu 5–6 rokov vyžaduje ďalšiu amputáciu. Mortalita nízkych amputácií je síce nižšia ako po vysokých, ale stále po 10 rokoch sa približuje 60 %, preto je nutné si uvedomiť, že aj nízka amputácia je rozhodujúcim momentom v živote pacienta s diabetom.

Aj preto je z chirurgického hľadiska snaha o čo najšetrnejší prístup v liečbe diabetickej ulcerácie. Hovoríme o takzvanej minimálne invazívnej chirurgii, alebo chirurgickom odľahčovaní. Z chirurgických výkonov tu patria osteotómie, ostektómie, tenotómie a kapsulotómie. Osteotómia sa realizuje pod RTG-kontrolou a jej princípom je prerušenie kosti bez jej extrakcie. Cieľom je zmena distribúcie tlaku skeletu na mäkké tkanivá s obnovou plantárnej paraboly a zväčša je tento výkon spojený s tenotómiami. Tenotómie flexorov a extenzorov zväčša sprevádzajú osteotómie a indikované sú z dôvodu nápravy deformít a flekčných kontraktúr pri skrátení šliach spôsobených periférnou neuropatiou. Úprava postavenia skeletu nohy významne prispieva k zmene distribúcie plantárneho tlaku, a tým k prevencii vzniku ulcerácie, ev. k jej zhojeniu. Takýto chirurgický prístup je minimálne traumatizujúci, nevyžaduje osteosyntézu, znižuje riziko infekcie, vaskulárnych komplikácií a problematického hojenia, znižuje tlak na ulceráciu, znižuje poškodenie mäkkých tkanív, obnovuje metatarzálnu parabolu, čo je prevenciou poškodenia kože a umožňuje okamžitú pooperačnú záťaž.

Ulcerácia v oblasti päty je druhou najčastejšou lokalizáciou diabetickej ulcerácie. Vzniká skôr na plantárnej strane na rozdiel od dorzálnej časti u dekubitov. K štandardnej starostlivosti tu patrí revaskularizácia, manažment infekcie a odľahčovanie. Pri osteomyelitíde je zlatým štandardom amputácia pod kolenom, čo so sebou prináša neefektívnu chôdzu a fyzickú aktivitu s 5-ročnou mortalitou až 70 %. Preto z chirurgického hľadiska ako alternatíva amputácie pod kolenom prichádza do úvahy parciálna alebo totálna kalkanektómia. Totálna kalkanektómia vyžaduje externú fixáciu s odľahčením zadnej časti chodidla a prekrytie voľnými kožnými lalokmi alebo acelulárnymi kožnými transplantátmi. Parciálne kalkanektómie majú vysokú, až 80 % úspešnosť zhojenia. V 5,5 % je potrebná totálna kalkanektómia a následná amputácia pod kolenom je potrebná v 17,7 %. Mortalita po kalkanektómii je oproti amputáciám pod kolenom významne nižšia, 13,4 vs 70 %.

Špecifickou problematikou je Charcotova neuro-osteoartropatia, čo je progresívna, zväčša nebolestivá deštrukcia kostí a kĺbov nohy. Jej incidencia je 0,1–5,0 % a je spôsobená periférnou neuropatiou s následnou deformitou, ulceráciou a osteomyelitídou, ktoré často vedú k amputácii. Vzniká medzi 4. a 6. dekádou života. Pacienti jej vznik pociťujú ako zmenu chôdze, nesedí im bežná obuv, pociťujú bolesť alebo diskomfort v oblasti chodidla a neudávajú špecifickú traumu. Primárnou liečbou je neoperačný manažment s indikáciou správnej diabetickej obuvi, ortopedických pomôcok alebo sádrovej fixácie. Operačné riešenie závisí od lokalizácie postihnutia, či sa jedná o prednú, strednú alebo zadnú časť nohy. Indikované je pri instabilite, deformácii, nonplantigrádnom postavení alebo osteomyelitíde. Kontraindikovaná je pri vaskulárnej insuficiencii alebo na nezachrániteľnej končatine. Pri osteomyelitíde je potrebná etapová rekonštrukcia. Iniciálne je realizovaný debridement s parciálnym odstránením infikovanej kosti a imobilizácia do naloženia fixácie. Následne je naložená dočasná externá alebo sádrová fixácia (s otvorom pre prístup k ulcerácii) a pokračuje antibiotická liečba. V ďalšej etape nasleduje definitívna rekonštrukcia, ktorá zahŕňa exostektómie, osteotómie, artrodézy, tenotómie a fixáciu, či už vnútornú, vonkajšiu alebo ich kombináciu. Rekonštrukcia je založená na koncepte takzvaného superkonštruktu, čo znamená fúziu kostí presahujúcu poškodenie, dostatočnú resekciu kosti s redukciou deformity a fixáciu najpevnejším osteosyntetickým materiálom v polohe maximalizujúcej biomechanickú stabilitu nohy.

Periférna neuropatia vedie k skráteniu Achillovej šľachy, čo spôsobuje zvýšenú plantárnu flexiu členku so zvýšením plantárneho tlaku. Toto prispieva k vzniku a nehojeniu ulcerácie. Indikovaná je preto jej tenotómia alebo takzvané predĺženie, ktorej cieľom je zvýšenie dorziflexie členku so zlepšením distribúcie plantárneho tlaku, čo vedie k prevencii poškodenia kože a kolapsu skeletu.

Pri reepitelizácii diabetickej ulcerácie je hlavným determinantom jej zlyhania stav spodiny rany. Za účelom podpory reepitelizácie je možnosťou liečby použitie dermo-epidermálnych náhrad kože. Ich použitie je indikované v prípade, že sa ulcerácia nezmenší o 40 % po 4 týždňoch štandardnej liečby pri povrchovej, čistej, neischemickej rane nepostihujúcej šľachy, kĺbneho púzdra alebo kosti. Dermo-epidermálne náhrady kože ponúkajú dočasné alebo trvalé uzatvorenie rany. K dispozícii máme rôzne autografty, alografty, xenografty a bioinžiniersky vytvorené náhrady kože. Ich účinok je prostredníctvom up-regulácie expresie rastových faktorov a cytokínov. Pravdepodobnosť re-epitelizácie pri ich použití je 1,67-násobne vyššia v porovnaní so štandardnou liečbou. Na efektívnom prekrytí excízie defektu po diabetickej ulcerácii sa podieľajú aj rôzne typy kožných lalokov.

Diabetická ulcerácia je jednou z najčastejších komplikácií diabetu predstavujúca hlavnú príčinu hospitalizácie a nontraumatických amputácií. Multidisciplinárny manažment, edukácia pacienta, kontrola glykémie, debridement, odľahčovanie, manažment infekcie a adekvátna perfúzia sú zásadné piliere štandardnej starostlivosti a liečby.