Implementujeme aktuálne odporúčania ADA/EASD do liečby pacientov s diabetes mellitus 2. typu dostatočne?

Souhrn

Hlavnou príčinou morbidity a mortality pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) sú kardiovaskulárne príhody a ochorenia (KVO⁺). Ich výskyt je u DM2T nielen 2–5-krát častejší než u rovesníkov bez DM2T, ale má aj závažnejší priebeh, liečba je náročnejšia a horšia je aj prognóza. Výskyt KVO⁺ je u bežných slovenských pacientov s DM2T pomerne vysoký (približne 37 %) a je vyšší než 30% priemer v Európe a 32,2% vo svete). KVO⁺ sú vo významnej miere (22 %) prítomné už v čase diagnózy (22%), ako aj v prvých rokoch ochorenia u pacientov nedostatočne kontrolovaných metformínom v monoterapii (31 %). Mortalita pacientov s DM2T a KVO⁺ je 3-krát vyššia (35,3/1000 pacientov za rok/ptr) než pacientov s KVO^- (11,8/1000 ptr). Kým v krajinách Európy sa mortalita pacientov s DM2T uvádza v rozmedzí 16–50 úmrtí na 1 000 ptr, podľa výsledkov slovenskej štúdie NEFRITI-II (2014–2018) to bolo 20,5/1 000 ptr. Podľa aktuálnych terapeutických odporúčaní Americkej diabetologickej asociácie (American Diabetes Association – ADA) a Európskej asociácie pre štúdium diabetu (European Association for the Study of Diabetes – EASD) z roku 2018 musí byť jednou z kruciálnych úvah pri výbere liečby otázka, či pacient trpí aterosklerotickým KVO⁺ vrátane ochorení periférnych artérií, či prekonal kardiovaskulárnu príhodu (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda), má prejavy srdcového zlyhávania, alebo má prítomnú chronickú chorobu obličiek (CKD⁺). Ak pacient spadá do takejto kategórie, odporúčaným postupom je pridanie a preferencia liekov s potvrdeným kardiovaskulárnym, resp. renálnym benefitom, ktorý aktuálne preukazujú SGLT2i alebo GLP1Ra, s ohľadom na ich kontraindikácie. Podľa výsledkov štúdie NEFRITI-II však využívanie kardioprotektívnych skupín antidiabetík výrazne zaostáva za výskytom KVO⁺ a je rovnaké u pacientov s KVO⁺ ako aj KVO^-, čo poukazuje na fakt, že pri výbere týchto antidiabetík sa ešte stále uplatňuje viac glykemická než kardiovaskulárna či renálna indikácia. Je preto potrebné zdôrazňovať význam proble­matiky KVO⁺ v práci diabetológa a poukazovať prínos SGLT2i a GLP1Ra u pacientov s KVO⁺. Jednou z kľúčových otázok kvalitatívneho zlepšenia medikamentóznej liečby našich pacientov je tiež sprístupnenie SGLT2i do dvojkombinácie k metformínu úpravou znenia indikačných obmedzení.

Klíčová slova:

kardiovaskulárna – morbidita – mortalita – odporúčania ADA/EASD 2018

Kardiovaskulárne ochorenia ako hlavná príčina morbidity a mortality pacientov s DM2T a stav na Slovensku

Hlavnou príčinou morbidity a mortality pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) sú kardiovaskulárne (KV) príhody a ochorenia. Ich výskyt je u DM2T nielen 2–5-krát častejší než u rovesníkov bez DM2T, ale majú aj závažnejší priebeh, liečba je náročnejšia a horšia je aj pro­gnóza [7,19,24]. Hoci mortalita, obzvlášť KV-mortalita, má podľa viacerých literárnych údajov klesajúcu tendenciu aj u pacientov s DM2T, pretrváva asi 2-násobné riziko oproti osobám bez diabetu [7,19,24]. Naviac, vysoké reziduálne riziko u pacientov s DM2T pretrváva aj napriek intenzívnej kontrole klasických KV-rizikových faktorov [4].

Epidemiologické údaje o mortalite pochádzajú väčšinou z registrových a databázových štúdií a sú relatívne rozdielne nielen medzi kontinentmi, ale aj medzi rôznymi regiónmi v rámci rovnakých kontinentov, na čom sa podieľa celý rad faktorov. V krajinách Európy sa mortalita pacientov s DM2T uvádza v rozmedzí 16–50 úmrtí na 1 000 pacientov za rok (ptr) [3,10,17,22,29]. Podľa výsledkov slovenskej štúdie NEFRITI-II (2014–2018) došlo v priebehu 4 rokov v randomizovanom súbore 1 429 ambulantných pacientov s DM2T s priemerným vekom na začiatku sledovania 64,1 rokov k 117 úmrtiam, čo predstavovalo incidenciu 20,5/1 000 ptr [14]. Spomedzi hodnotených faktorov sa mortalita najviac združovala s prítomnosťou kardiovaskulárnych ochorení (KVO), u ktorých predstavovala 35,3 úmrtí/1 000 ptr, kým u pacientov bez KVO bola 3-krát nižšia a predstavovala 11,9 úmrtí/1 000 ptr. Pre porovnanie, v randomizovanej kontrolovanej kardiovaskulárnej (Randomized Clinical Trial/Cardiovascular Outcome Trial – RCT/CVOT) štúdii EMPA-REG OUTCOME, v ktorej boli zaradení pacienti s DM2T s už prítomným KVO ⁺ (resp) s prekonanou KV-príhodou, predstavovala celková mortalita vo vetvi s placebom 28,6/1 000 ptr [31] a podobný údaj (25/1 000 ptr), pochádza aj z inej RCT CVOT štúdie LEADER s obdobným spektrom pacientov [11]. V RCT CVOT štúdii DECLARE-TIMI [30], v ktorej takmer 60 % tvorili pacienti bez známeho aterosklerotického KVO predstavovala priemerná mortalita v placebovej vetvi 16,4/1 000 ptr.

Za sledované obdobie 4 rokov v štúdii NEFRITI-II zomrelo 8,2 % pacientov. Hlavnou príčinu úmrtia boli KVO-príčiny (50,4 %) a onkologické príčiny (12,8 %). Priemerný výskyt KVO u bežných ambulantných pacientov s DM2T randomizovane zaradených v roku 2014 predstavoval v čase zaradenia 36,7 % a v roku 2018 (po 4 rokoch sledovania) stúpol v tejto kohorte na 46,2 % [14]. Okrem toho, v roku 2018 bol pridaný aj nový randomizovane vybratý súbor reprezentujúci bežných pacientov na diabetologických ambulanciách v roku 2018 s výskytom KVO 37 %, čo bolo rovnaké ako v roku 2014. V porovnaní s literárnymi údajmi vo svete (32,2 %), resp. v Európe (30 %) [3], je výskyt KVO u pacientov a DM2T na Slovensku pomerne vysoký a nepriaznivá je aj mortalita týchto pacientov, čo zdôrazňuje potrebu cieleného záujmu o problematiku KVO u pacientov s DM2T a cieleného využívania postupov, ktoré môžu situáciu zlepšiť.

Reziduálne KV-riziko je možné ďalej redukovať aj liečbou niektorými novšími farmakami pre liečbu diabetes mellitus

Nedávne veľké randomizované kontrolované štúdie zamerané na kardiovaskulárne výsledky (RCT CVOT) z posledných 3 rokov ukázali, že reziduálne riziko je možné ďalej redukovať aj niektorými novšími farma­kami vyvinutými pre liečbu DM2T, a to zo skupiny SGLT2 inhibítorov (SGLT2i) a agonistov GLP1-receptorov (GLP1Ra), ktoré okrem efektu na redukciu glykémie preukázali aj významný kardiovaskulárny a renálny benefit [8,11–13,30,31], a to aj u pacientov s adekvátne vedenou kardio­protektívnou liečbou. Pri empagliflozíne a liraglutide obe tieto vlastnosti odrážajú aj ich najnovšie SPC vydané Americkým úradom pre kontrolu potravín a liečiv (U.S. Food And Drug Administration – FDA) a Európskou liekovou agentúrou (European Medicines Agency – EMA) [27,28]. Pri SGLT2i empagliflozíne [31], kanagliflozíne [20] a dapagliflozíne [30] protektivita spočívala v redukcii počtu hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie (SZ) a v redukcii progresie chronickej choroby obličiek (Chronic Kidney Disease – CKD). Okrem toho, liečba empagliflozínom [24] (nie však kanagliflozínom a dapagliflozínom) viedla aj k významnej redukcii KV a celkovej mortality. K redukcii KV aj celkovej mortality viedol aj GLP1Ra liraglutid [11], zatiaľ čo semaglutid viedol k redukcii nefatálnej cievnej mozgovej príhody (CMP) a potreby periférnej revaskularizácie, nie však mortality, a obe molekuly viedli k redukcii progresie CKD [11,12]. Ostatné molekuly z tejto skupiny mali skôr neutrálny efekt. Najlepšie výsledky redukcie mortality boli dosiahnuté v štúdii EMPA-REG OUTCOME [31], v ktorej empagliflozín viedol k poklesu KV-mortality až o 38 % a celkovej mortality až o 32 %. V tejto štúdii empa­gliflozín viedol aj k redukcii hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie, a to až o 35 % [31]. Empagliflozín je aktuálne považovaný za preferovanú molekulu v rámci SGLT2i, a to tak v referenčných terapeutických odporúčaniach ADA/EASD [2,25], ako aj v odporúčaniach SDS a SDiA [13]. V rámci skupiny GLP1Ra najväčší KV-benefit prejavujú liraglutid a semaglutid [2].

Aktuálne terapeutické odporúčania zdôrazňujú individualizovaný prístup k liečbe DM2T so zameraním sa na prítomnosť KVO a CKD

SDS a SDiA v roku 2016 a následne v roku 2018 vydali novú formu filozofie terapeutických odporúčaní pre liečbu DM2T, ktorá už zohľadňuje a aplikuje do praxe aj presvedčivé a mimoriadne významné výsledky vyššie spomenutých RCT CVOT s SGLT2i a GLP1Ra a definuje entity, ktoré môžeme liečbou priaznivo ovplyvniť [2,13,25]. Túto filozofiu medzi prvými navrhli odporúčania skupiny CEEDEG [25] a aktuálne ju uplatňujú aj referenčné terapeutické odporúčania Americkej diabetologickej asociácie (American Diabetes Association – ADA) a Europskej asociácie pre štúdium diabetu (European Association for the Study of Diabetes – EASD) z roku 2018 [2]. Jednou z kruciálnych úvah pri výbere liečby je v týchto odporúčaniach otázka, či pacient trpí aterosklerotickým KVO, vrátane ochorení periférnych artérií, či prekonal kardiovaskulárnu príhodu (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda), má prejavy srdcového zlyhávania, alebo má prítomnú CKD (CKD⁺) [2,13,25]. Ak pacient spadá do takejto kategórie, odporúčaným postupom je pridanie a preferencia liekov s potvrdeným KV, resp. renálnym benefitom, ktorý aktuálne preukazujú SGLT2i alebo GLP1Ra [2,13,25]. Aj keď za liek prvého výberu na začiatku liečby je naďalej považovaný metformín, pridanie SGLT2i, resp. GLP1Ra odporúča sa čo najskôr po zistení prítomnosti KVO, resp. CKD, po prítomnosti ktorých je preto potrebné aktívne a cielene pátrať. Pri rozhodovaní sa medzi SGLT2i a GLP1Ra je jedným z dôležitých faktorov prítomnosť srdcového zlyhávania (SZ⁺) a stav renálnych funkcií, konkrétne odhadnutá glomerulárna filtrácia (Estimated Glomerular Filtration – eGF) [2,13,25]. Pri SZ⁺ sú preferenciou SGLT2i. Na druhej strane, prítomnosť CKD, resp. eGF je dôležitým faktorom nielen z hľadiska nefroprotektívneho efektu, ktorý prejavujú SGLT2i aj GLP1Ra, ale aj z hľadiska možnosti použitia týchto skupín liekov. Podľa SPC, pri poklese eGF < 60, resp. 45 ml/min/1,73 m² sa podľa aktuálnych SPC nemajú SGLT2i používať, zatiaľ čo GLP1Ra je možné použiť až do eGF 30 ml/min/1,73 m², resp. 15 ml/min/1,73 m² [27,28].

Pokiaľ sa jedná o iné skupiny antidiabetík a KVO⁺, viaceré staršie (glitazóny, sulfonylurea), ale aj niektoré novšie antidiabetiká (saxagliptin, alogliptin) môžu zvyšovať riziko SZ aj mortality, a preto u pacientov s KVO⁺ nepatria medzi preferované [2,23,26]. A podobne, ako už predtým ukázali viaceré štúdie, aj prílišná snaha o normalizáciu glykémií u pacientov s DM2T s KVO⁺ môže zvyšovať riziko SZ a mortality [1]. Iným slovami, hoci glykemická kontrola patrí aj v súčasnosti medzi kľúčové ciele liečby diabetu, nejedná sa o jediný cieľ liečby a spomedzi jednotlivých skupín antidiabetík sa odporúča preferovať tie, ktoré prinášajú potvrdený morbiditno-mortalitný benefit, čo v prípade prítomnosti KVO⁺ a CKD⁺ znamená preferenciu SGLT2i a GLP1Ra.

Využívame antidiabetiká s kardioprotektívnym účinkom na Slovensku dostatočne?

Jedným z cieľov štúdie NEFRITI-II [14,15] bolo posúdiť spektrum antidiabetickej liečby, podiel jednotlivých skupín anti­diabetík a využívanie kardioprotektívnych anti­diabetík u pacientov s DM2T s prítomným (KVO⁺), resp. neprítomným kardiovaskulárnym ochorením (KVO^-) alebo srdcovým zlyhávaním, vrátane zohľadnenia faktorov, ktoré toto využívanie môžu ovplyvňovať, a výsledky porovnať s aktuálnymi názormi na optimálnu liečbu týchto pacientov. Kým výsledky mortality v štúdii NEFRITI-II boli už opísané v prvom odstavci, výskyt a incidencia troch kľúčových KVO, ako sú srdcové zlyhávanie (SZ), infarkt myokardu (IM) a cievna mozgová príhoda (CMP) sú uvedené na grafe 1.

Porovnanie využívania jednotlivých skupín antidiabetík v randomizovane vybratej skupine ambulantných pacientov, ktorí boli do štúdie zaradení v roku 2014, oproti tým, ktorí boli zaradení v roku 2018

Najčastejšie používanou účinnou látkou pre liečbu DM2T bol u KVO⁺ (vrátane SZ⁺, IM⁺ a CMP⁺) aj KVO^- metformín, a to tak u pacientov zaradených v roku 2014, ako aj u pacientov zaradených v roku 2018 (tab, graf 2.1 a graf 2.2). Tento podiel možno považovať za adekvátny aj v súlade s aktuálnymi terapeutickými odporúčaniami využívania met­formínu ako iniciálnej a pokračujúcej liečby [2]. Druhou najčastejšie používanou skupinou boli prípravky na báze sulfonylurey (SU). Hoci priemer ich používania v rámci všetkých DM2T sa medzi rokmi 2014 a 2018 prakticky nelíšil, pacienti s KVO⁺ boli týmito prípravkami liečení ešte vo vyššej miere než KVO^-, a to tak v roku 2014 ako aj v roku 2018, čo nie je v súlade s aktuálnymi odporúčaniami. Treťou najčastejšie používanou skupinou antidiabetík bol inzulín s porovnateľným podielom v roku 2014, resp. 2018 v rámci celej skupiny, a opäť, častejším využívaním u pacientov s KVO⁺ v porovnaní s KVO^-. Porovnateľné v rámci celej skupiny bolo aj využívanie inhibítorov DPP4 (DPP4i), pričom ich využívanie u KVO⁺ a KVO^- sa nelíšilo. Najväčší významný rozdiel sa v rámci celej skupiny DM2T týkal používania SGLT2i. Kým v roku 2014 sa táto skupina ešte nepoužívala, nakoľko ešte nebola dostupná, v roku 2018 boli SGLT2i využívané u 5,73 % spomedzi všetkých ambulantných pacientov s DM2T. Medzi pacientmi s KVO⁺ a KVO^- však rozdiel zistený nebol. Podobne, v roku 2018 oproti roku 2014 významne stúplo aj používanie GLP1Ra, a to podielom 3,89 % oproti 0,98 %. Medzi KVO⁺ a KVO^- ani tu nebol zistený rozdiel. Ostaté skupiny, ako napr. tiazolidindióny (TZD), boli využívané len okrajovo (tab).

Keďže SGLT2i a GLP1Ra boli v posledných rokoch zdôrazňované najmä u pacientov s KVO⁺ a CKD⁺, dalo by sa očakávať, že aj nárast pri používaní SGLT2i, resp. GLP1Ra bude súvisieť najmä s ich častejším využívaním práve u týchto pacientov, s cieľom zlepšiť ich morbiditnú aj mortalitnú prognózu [2,13,25]. Avšak, vzhľadom na reálny podiel pacientov s KVO⁺ v bežnej populácii pacientov s DM2T (36,7 %, resp. 37 %), ktorí by mohli z liečby profitovať, očakávalo by sa, že tieto farmaká budú využívané v podstatne širšej miere (tab, graf 2.1 a graf 2.2). A ako už bolo spomenuté, nebol zistený rozdiel v ich používaní medzi pacientami s KVO⁺ a KVO^-. Na druhej strane, pomerne často boli využívané prípravky na báze sulfonylurey, ktoré nie sú u pacientov s KVO⁺ považované za preferované [2,13,25]. Naopak, s výnimkou gliklazidu MR, sa môžu spájať so zvýšeným KV-rizikom [20]. U pacientov s KVO⁺ boli prípravky na báze sulfonylurey používané dokonca významne častejšie než u pacientov s KVO^- (tab, graf 2.1 a graf 2.2). Tento stav môže súvisieť so skutočnosťou, že použitie novších farmák sa v indikačných obmedzeniach často podmieňuje práve súčasnou, alebo predchádzajúcou liečbou sulfonylureou, čo je už v zmysle aktuálnych vedeckých názorov na liečbu nesprávne [2,13,25]. Podobne, významne častejšie bol u pacientov s KVO⁺ používaný inzulín, čo môže súvisieť s často náročnejšou glykemickou kontrolou a horšími funkciami obličiek u pacientov s KVO⁺, známou aj z klinickej praxe.

Tab. a graf 2.1 a graf 2.2 znázorňujú aj využívanie jednotlivých skupín antidiabetík aj v podskupinách pacientov s vybratými KVO, ako je srdcové zlyhávanie (SZ⁺), infarkt myokardu (IM⁺) a cievna mozgová príhoda (CMP⁺) čomu sa však bližšie venujeme v inej práci [14,15]. Zarážajúce je opäť veľmi časté používanie prípravkou SU u pacientov so SZ⁺ a IM⁺, ktoré bolo ešte frekventnejšie než u KVO^-. Podobne tomu bolo aj pri podávaní inzulínu: pacienti so SZ⁺, IM⁺ aj CMP⁺ boli inzulínom liečení významne častejšie než pacienti s KVO^-.

U významnej časti pacientov s KVO⁺ mohla byť limitom používania SGLT2i znížená funkcia obličiek, keď pacientov s eGF < 60 ml/min /1,73 m² u pacientov zaradených v roku 2014 bol 2,5-krát (11,65 % vs 27,69 %) a u pacientov zaradených v roku 2018 až 3-krát (9,04 % vs 27,42 %) vyšší než u KVO^- [14,15]. Zásadným faktorom ovplyvňujúcim použitie SGLT2i sú aj indikačné obmedzenia, lebo liečba týmito farmakami je ešte stále podmieňovaná predošlou liečbou metformínom a sulfonylureou alebo metformínom a inzulínom. Metformín však pomerne veľa pacientov netoleruje a sulfonylurea podľa viacerých autorov môže riziko KV-morbidity a mortality dokonca zvyšovať. Okrem toho, mnoho pacientov s DM2T a KVO⁺, ktorí by mohli z liečby SGLT2i profitovať, sú liečení metformínom samotným alebo inzulínom samotným, alebo sú liečení inými antidiabetikami, ktoré neumožňujú spoločnú kombináciu s SGLT2i. Výsledky nedávnej štúdie DiaSTATUS-2 [16], ktorá sa zameriavala na výber liečby a stav glykemickej kontroly v čase intenzifikácie predošlej liečby metformínom, ukázali, že KVO⁺ má až 31 % takýchto pacientov. Tieto zistenia nepriamo poukazujú, že pri indikácii SGLT2i boli ešte stále zohľadňované viac glykemické než KV indikácie, čo v praxi významne ochudobňuje využitie ich morbiditno-mortalitného benefitu. Pri GLP1Ra bol problém ešte vypuklejší, keď u pacientov s KVO⁺ boli používané numericky ešte menej než u KVO^- (tab, graf 2.1 a graf 2.2).

Hodnotenie vývoja využívania jednotlivých skupín antidiabetík v kohorte pacientov, ktorí boli do sledovania zaradení v roku 2014 po uplynutí 4 rokov (tab, graf 2.1, 2.3)

V rámci celého súboru pacientov došlo k významnému poklesu používania metformínu, čo zrejme súvisí s prirodzenou dynamikou poklesu eGF a nárastom výskytu intolerancie a iných kontraindikácií tohto lieku v priebehu času. K poklesu došlo aj pri používaní prípravkov na báze sulfonylurey. Naopak, k významnému nárastu došlo pri SGLT2i z 0 % na 9,05 %, GLP1Ra z 0,98 % na 3,86 %, DPP4i z 18,8 % na 22,5 % a inzulínu z 28,4 na 33,1 % (tab, graf 2.1 a graf 2.3). Avšak, hoci pri SGLT2i aj GLP1Ra došlo k žiadúcemu nárastu ich využívania, nedosiahla sa očakávaná adekvátna miera ich používania s ohľadom na prítomnosť KVO⁺, ktorých výskyt medzi rokmi 2014–2018 v kohorte stúpol z 36,7 % na 46,2 % (tab, graf 2.1 a graf 2.3). A ani v tejto kohorte pacientov nebol ani v roku 2018 zistený významný rozdiel v používaní SGLT2i medzi KVO⁺ a KVO^- (10,6 % vs 7,7 %), tab, graf 2.1 a graf 2.3. V súlade s aktuálnymi terapeutickými odporúčaniami [2,13,25] však bolo významne častejšie využívanie SGLT2i v podskupine pacientov s IM⁺ (17,29 % vs 7,68 %), a numericky, nie však štatisticky častejšie u pacientov so SZ⁺ (12,6 % vs 7,7 %), v porovnaní s KVO^-. Tento priaznivý trend zrejme súvisel s incidenciou nových prípadov KVO počas 4 rokov [14] a vplyvom nových terapeu­tických odporúčaní u pacientov s DM2T a KVO⁺, obzvlášť IM⁺ a SZ⁺ [2,13,25]. Hoci aj v tomto prípade sa ako významná objektívna limitujúca príčina ukázali funkcie obličiek, keď odhadovanú glomerulárnu filtráciu (eGF) < 60 ml/min/1,73 m² malo v roku 2018 až 45,5 % pacientov so SZ⁺, 29,6 % pacientov s IM⁺ a 29,3 % pacientov s CMP⁺, veľkú časť limitácií predstavujú aktuálne indikačné obmedzenia, ktoré umožňujú liečbu pomocou SGLT2i len v trojkombinácii s metformínom a sulfonyl­ureou alebo v trojkombinácii s inzulínom a met­formínom [18]. Mnoho pacientov, ktorí by mohli, resp. mali byť indikovaní k liečbe SGLT2i sa tak nachádza mimo možností indikačného obmedzenia. Používanie GLP1Ra u pacientov so SZ⁺ resp., IM⁺ resp. CMP⁺ stúplo len nevýznamne z 0 % na 1,39 % resp. z 0 % na 0,75 % resp. z 1,1 % na 2,16 % v roku 2018 a celkovo sa GLP1Ra u KVO⁺ používali ešte menej než u KVO^-, čo nie je v súlade s aktuálnymi EBM [11] a referenčnými terapeutickými odporúčaniami [2,13,25]. Na druhej strane, v liečbe pacientov so SZ⁺, IM⁺ aj CMP⁺ pretrvával významný podiel prípravky na báze sulfonylurey. Prípravky na báze sulfonylurey nielenže nie sú u týchto pacientov odporúčanou preferenčnou voľbou, ale naopak, môžu (s výnimkou gliklazidu MR) riziko SZ⁺ aj KV-mortality zvyšovať [26]. Používanie DPP4i sa u SZ⁺, IM⁺ ani CMP⁺ medzi rokmi 2014 a 2018 prakticky nezmenilo, a bolo porovnateľné aj medzi KVO⁺ a KVO^-, a to aj napriek tomu, že v tomto období sa formovali názory na benefit a bezpečnosť týchto farmák, a to od potenciálneho benefitu [9] cez zrejmú obavu z rizika SZ, ktorá vyplynula zo štúdií so saxagliptínom a čiastočne aj alogliptínom [23], až po ubezpečenie sa o kardiovaskulárnej bezpečnosti sitagliptínu a linagliptínu v štúdiách TECOS [6] a CARMELINA [21] a najmä možnosti ich využívania aj u pacientov s výrazným poklesom renálnych funkcií [21]. Sitagliptín a linagliptín sú v rámci DPP4i považované za preferované aj v slovenských terapeutických odporúčaniach SDS a SDiA [15]. Častejšie bol u pacientov so SZ⁺ v porovnaní s KVO^- po­užívaný inzulín, ktorý však má nátrium retenčný efekt a nepatrí medzi preferovaný výber u pacientov so SZ⁺ [2,13,25]. Na druhej strane, častejšie používanie inzulínu mohlo súvisieť s nižšou eGF a mnohokrát náročnejšou glykemickou kontrolou u týchto pacientov v porovnaní s KVO.

Aký je z toho všetkého záver?

Výskyt KVO⁺ je u bežných slovenských pacientov s DM2T pomerne vysoký (približne 37 %) a je vyšší než priemer v Európe (30 %) a než svetový priemer (32,2 %). KVO⁺ sú na Slovensku vo významnej miere prítomné už v čase diagnózy (22 %), ako aj v prvých rokoch ochorenia u pacientov nedostatočne kontrolovaných metfor­mínom v monoterapii (31 %) [16]. Morbidita a morta­lita pacientov s KVO⁺ je 3-krát vyššia než pacientov s KVO^-. Využívanie kardioprotektívnych skupín antidia­betík výrazne zaostáva za výskytom KVO⁺ a je rovnaké u pacientov s KVO⁺ ako aj KVO^-, čo poukazuje na fakt, že pri výbere týchto antidiabetík sa ešte stále uplatňuje viac glyk­emická než kardiovaskulárna indikácia. Je preto potrebné naďalej zdôrazňovať význam KV-proble­matiky v práci diabetológa a poukazovať na prínos SGLT2i a GLP1Ra u pacientov s KVO⁺. Jednou z kľúčových otázok kvalitatívneho zlepšenia medikamentóznej liečby našich pacientov je tiež sprístupnenie SGLT2i do dvojkombinácie k metformínu úpravou znenia indikačných obmedzení.

doc. MUDr. Emil Martinka, PhD.

martinka@nedu.sk

www.nedu.sk

Doručené do redakcie 3. 4. 2019

Prijaté po recenzii 28. 4. 2019